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新桥药讯2012 年第三期（总第十九期） Xinqiao Pharmacy Newsletter 药物性肝损伤的临床诊断和评估 药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险，作为药物安全性问题的一部分， 药物的肝脏毒性正受到医药界和社会公众的广泛关注和重视。在美国的肝移植中心，药物性肝损伤 (drug-induced liver injury，DILl)已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。 一、肝损伤的发现和确认 由于药物性肝损伤可能是急性发病，也可能是隐匿性发作，患者接触可疑药物后，发病前通常有一定 的潜伏期，时间可为数天、数周或数月。 一般而言，常规肝功能检查中的酶学指标如ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)和γ -谷氨酰转移酶的活性增 高，通常可反映肝损伤的存在和程度，因此，可作为肝损伤的早期信号。密切监测ALT、AST、ALP 和γ - 谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段，也是一种可行的方法。 由于研究的有限和证据的缺乏，目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的 非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。但在异烟肼防治结核病的研究中，依靠早期症状监测而 非血清酶学，就能发现肝损伤，而且，如果在发现信号后迅速采取措施，可预防更严重肝损伤的发生，因 此，监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。同时监测症状和血清酶活性是早期 发现肝损伤比较合适的做法，两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。但应注意的是，上述血清酶学 指标并非肝脏特有，身体其他器官的病变也可能导致其增高，因此，在解读上述升高的酶学指标时，应注 意排除其他疾病。其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏 的某些功能，如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。 二、药源性肝损害的判断 药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。除非有充分的资料和十足的把握，多数情 况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤，最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。当患者同 时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。 肝活组织检查并不能够对药物性肝损伤作出明确的诊断。一些不同评分系统如Maria、Danan(包括改良 Danan)、日本DDW 标准等试图揭示肝损伤的药物归因问题，虽然对药物性肝病的诊断有一定参考作用，但 由于这些评分系统自身的缺陷，而且不同量表诊断的不一致性相当高。RUCAM 评分系统是目前应用最广泛的， 但在实际使用中发现此量表易混淆且有不同的解释，同时，RUCAM 中一些基本的假设也都有缺陷。探索对药 物性肝损伤具有特异性、敏感性的诊断系统是今后努力的方向。 三、排除其他可能病因 与其他肝脏疾病相比，由于症状体征、血清生物化学和组织学特征均缺乏特异性，因此，现有的有关 药物性肝损伤的诊断系统，无一例外均将 “排除其他可能病因”作为一重要的诊断依据。但机械地用排他 法去建立诊断有时候有待商榷。例如，非酒精性脂肪性肝病患者因结核病服用抗结核药物后出现的ALT 异 常，此时，肝损伤的原因至少不应排除抗结核药的可能性，但如机械地运用排他法，则药物性肝损伤诊断 的可能性就会大大降低(因为伴随其他肝病时在诊断时要扣分)。当用一元论去解释肝损伤归因于药物因素 时，排除其他病因显得较为重要。可通过血清病毒学检查以排除病毒性肝炎；询问酒精饮用情况结合生化 检查(AST／ALT 比率)排除酒精性肝病；血清中自身抗体测定结合生物化学、影像学检查排除自身免疫性肝 病的可能；超声、CT 等影像学检查可排除胆道疾病和肝胆系肿瘤；低血压或心衰病史有助于排除缺血性肝 1 新桥药讯2012 年第三期（总第十九期） Xinqiao Pharmacy Newsletter 病。除了这些比较常见的肝脏疾病，要在所有患者中排除血色病、肝豆核变性、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症、 丁型肝炎、戊型肝炎、EB 病毒感染、巨细胞病毒感染等不仅耗时且费用很高，因此，把这些疾病都排除有 些不切实际。 四、