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小儿腹部外科疾病 Abdominal surgical disease in children武汉大学第一临床学院普外科 江志清 病例 患儿，男 ,2月，足月产，生后3周开始出现呕吐，量大、急促、为奶水奶块。查体：轻度营养不良，腹部稍胀，有胃蠕动波，触诊时，在右上腹可触到质较硬的肿块 ，大小约1.5x1.0cm，无压痛 概述 脐膨出Omphalocele 临床表现 新生儿的脐带部位，有突出腹外的腹腔脏器，其上覆有透明囊膜，透过囊膜可窥见其内所含脏器 常见为肠管 亦有胃、肝、肾、脾、膀胱等(巨大) 治疗 膨出肿物小于5厘米（也就是相当于腹壁缺损未超过5厘米），孩子其它情况较好，可施行腹腔脏器还纳手术，并分层缝合腹壁 巨型脐膨出(膨出肿物超过5厘米) ，在膨出肿物外面缝一个硅胶制的囊，保护囊膜和膨出腹腔脏器，以后逐日收紧硅囊，使膨出的腹腔脏器逐渐还纳，最后修补腹壁 先天性肥厚性幽门狭窄Congenital hypertrophic pyloric stenosis 　　先天性肥厚性幽门狭窄是幽门环肌肥厚、增生使幽门管腔狭窄而引起的不完全梗阻，一般发生在足月儿，生后无症状，于生后2～3周发病，主要临床表现为喷射呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块 诊断要点 患儿食欲旺盛，吮奶急，但几乎每次喂奶后立即或不久即吐，呈喷射状，吐物为奶及奶块，无胆汁，吐后既饿，吃后又吐 在喂奶时，进食后和呕吐前可见从左季肋向右上腹移动之蠕动波，轻折上腹可引出 触诊时在右季肋下腹直肌外缘轻轻向深处按，可触到小枣大小质较硬的幽门肿块 随着呕吐加剧，病初体重不增，以后下降，出现营养不良和脱水及代谢性中毒 　 B超诊断：幽门肥厚的标准为幽门管长度≥20mm，厚度≥4mm，横断面直径≥15mm 　 x光钡餐检查：典型者于胃窦与幽门管近端连接处呈喙状突出阴影称鸟喙征 　　 治疗 在确诊后做好术前准备，尽快纠正脱水和电解质紊乱，改善贫血和低蛋白血症，必要时给予静脉高营养 争取早日手术，行幽门环肌切开，近远期效果良好 先天性肠旋转异常Congenital malrotation of intestine 肠旋转异常是指在胚胎期中肠发育过程中，以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全，从而引起肠梗阻或肠扭转 临床表现 肠扭转 十二指肠梗阻，急性和慢性 腹内疝 发病年龄不定，以新生儿为多，约占80%病例，部分病例在儿童或成人期始出现症状，也有少数病例无临床症状，系在X线检查或其他手术时侧尔发现 婴儿出生后有正常胎便排出，一般常在第3～5天出现症状，主要表现为呕吐等高位肠梗阻症状。间歇性呕吐，呕吐物中含有胆汁，腹部并不饱胀，无阳性体征 完全梗阻时，呕吐持续而频繁，伴有脱水、消瘦及便秘 如若并发肠扭转，则症状更为严重，呕吐咖啡样液，出现血便、发热及休克 治疗 无症状者不宜手术，留待观察 有梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征，均应早期手术治疗 有肠道出血或腹膜炎体征，提示发生扭转，必须急症处理 手术充分显露肠管。术者必须对此类畸形有充分的认识，才能理解术中所显露的异常情况，而给予正确处理，否则会不知反措而错误处理，以致症状依旧 在判断肠管情况时，应注意十二指肠下部与肠系膜根部的关系，了解近端结肠局部解剖位置，整个肠管常需移置腹腔之外，将扭转的肠管按顺时针方向复位之后，始能辨明肠旋转异常的类型 ⑴显露肠管 ⑵显示肠管扭转腹膜和索带 ⑶逆时针方向旋转肠管 ⑷剪开腹膜索带 先天性肠闭锁和肠狭窄Congenital atresia and stenosis of intestine 空、回肠闭锁与十二指肠闭锁的发生率之比为2∶1 。 近年报道空、回肠闭锁的发生率较高，达1／1500至1／400，男女相等，1/2多发性闭锁为低出生体重者 临床表现 主要为肠梗阻症状，其出现早晚和轻重取决于梗阻的部位和程度，肠闭锁表现为完全性肠梗阻，肠狭窄表现为不完全性肠梗阻。呕吐为早期症状，梗阻部位愈高出现呕吐愈早 空肠闭锁多在生后24小时以内出现呕吐，而回肠闭锁可于生后2～3天才出现，呕吐进行性加重，呈频繁呕吐胆汁或粪便样液体 高位闭锁时腹胀仅限于上腹部，多不严重，在大量呕吐或放置胃管抽出胃内容物后，可明显减轻或消失。回肠闭锁时全腹呈一致性腹胀，可见肠型 肠闭锁者无正常胎便排出，有时可排出少量灰白色或青灰色粘液样物，此为闭锁远段肠管的分泌物和脱落的细胞 全身情况起初与正常儿相仿，因呕吐频繁很快出现脱水、酸中毒、电解质紊乱及中毒症状，体温不升，并常伴吸入性肺炎，呼吸急促。如有腹壁水肿发红，则为肠穿孔腹膜炎的征象 手术治疗 如病儿一般情况