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青 岛 市 科 技 企 业 孵 化 器
认 定 申 请 表
孵化器名称：
申 报 单 位： （盖章）
法定代表人： （签章）
填报日期： 年 月 日
青岛市科学技术局
一、孵化器基本情况 孵化器名称 孵化器地址 申报单位 投资主体1 性质 投资主体2 性质 投资主体3 性质 投资主体性质：1.政府2.大学3.科研机构4.企业5.民间机构6.其他 孵化器负责人 负责人 固定电话 手机 联系人 联系人 固定电话 手机 传真 E-mail 孵化器管理
人员数 人 在孵企业和毕业企业
提供就业岗位数 个 孵化器类型 □综合 □专业 注册资金 万元 孵化器可自主支配场地面积 M2 在孵企业使用的场地面积（含公共服务面积） M2 在孵企业数 家 毕业企业数 家 获得场地使用权价格 出租给入孵企业场地价格 （元/平方米/月）至 （元/平方米/月） 孵化器
基本情况 可参照以下提纲编写。
1.发展方向明确，符合《办法》（青科字[2012]2号）第二条、第三条规定条件情况。
2.内部组织管理机构、专业服务团队、管理制度情况。
3.为入驻企业提供创业服务情况。
4.专业孵化器提供平台情况（如实验、检测等）。
5.其他需要说明的情况。
（不够可加页）
二、区(市)科技管理部门意见
经办人签字：
主管领导签字： （单位盖章）
年 月 日
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