9小儿心脏手术围术期监护－史珍英.doc

小儿心脏手术围术期监护 目录 一，手术前处理 1，术前临床状态评估 2，新生儿循环转换 3，充血性心衰 4，缓解缺氧 5，“最佳状态”手术时机 二，手术后处理 （一）循环系统监护 1，监护手段 2，低心排出量综合征 3，心律失常 4，机械心肺辅助 （二）肺动脉高压 （三）呼吸系统监护与管理 1，术后呼吸管理 2，呼吸功能的监测 3,机械通气对生理的影响 (四)机械通气的应用 1.机械通气模式的选择 2,机械通气参数的设置 3,先心病术后特殊情况机械通气的应用 4,机械通气的并发症及其防治 5,机械通气的撤离 (五)镇静与镇痛， (六)液体、电介质与营养 (七)急性肾功能衰竭 (八)感染 小儿心脏手术围术期监护 在我国小儿先心病的发病率约为7～8‰，其中1/3病例因心脏畸形复杂或肺血管继发性病变，在出生后一年内夭折或处于危重状态，需要外科手术干预。随着心脏外科向小婴儿、新生儿发展，围术期重症监护治疗学已成为心脏外科十分重要的医学分支。上海第二医科大学附属新华医院、上海儿童医学中心从1973年起开始儿童心脏手术，1979年成立心脏重症监护室，至今已经过32年（1973～2004年）历程，为15 892 例病儿进行了心脏手术,手术死亡率从70年代15％下降至2.5％左右,（图1、2、）。近五年，＜2岁的婴幼儿、新生儿病例数达到47%，(图3) 。紫绀型复杂先心病例数明显增多，（图4）。先心病手术的新方法、新技术不断涌现，使得术后处理遇到许多新问题：如分期手术后残存的缺损或新发展的并发症；心肺互交影响问题；低体重新生儿与体外循环相关的并发症；未成熟心肌和脏器系统伴随的先心病病理生理学等，促使ICU医生、护士不断学习、探索，采取特殊的监护技术使病儿平稳渡过术后恢复期。因此，围术期正确的评估心肺功能，仔细观察、了解其动态变化，及时发现和处理问题，维护血液动力学的稳定是术后监护的重要内容。本章主要从术前准备、术后心肺功能、液体电介质平衡方面概述。 图1. 图2. 图3. 图4. 一．手术前处理 由于胎儿循环的平行特性，使大多数先天性心脏缺陷在胎儿期被较好地耐受，当病儿脱离母体循环，胎儿性通道（动脉导管、卵圆孔）关闭或限制，其解剖异常的血流动力学效应才明显表现。手术前重危病例大部分存在严重低氧血症或/和心功能不全，因此术前积极的准备性治疗短则3~4小时，长则数天，使危重状态的病儿得以生存至合适的手术时机。改善异常血液动力学引起的功能障碍，降低脏器损害机率和手术死亡率。 （一）术前临床状态评估 对心脏与大血管畸形的病儿进行术前评估是一个系统性过程。 术前准确的评估是建立在对异常血流动力学了解基础上，根据青紫与否将病儿分成二大类，每一类又依据肺血多寡分为肺缺血与充血。青紫型肺缺血病儿右室压力负荷增加，最常见的是右心室流出道梗阻，肺动脉办狭窄或闭锁，三尖瓣闭锁等，体静脉血液通过未闭的卵圆孔（PFO）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）从右向左分流入体循环，这些病变的病儿，紫绀程度取决于肺血流的梗阻程度，在应激状态下可出现缺氧发作，如肺血流依赖于动脉导管开放的新生儿，在生后几天内导管关闭时，即出现严重的低氧血症和休克。青紫型肺血流量增加的病儿，紫绀可以由心房—心室异常连接所引起，也可由体、肺静脉血液在心内完全混合所致，常见有完全性大动脉转位（TGA）、共同心房（CA）或单心室（SV）、完全性肺静脉异位引流（TAPVC）、永存动脉干（PTA）等。由于没有肺血流梗阻，病儿早期表现为紫绀和心力衰竭。 非紫绀型肺充血病变是体动脉血流左向右分流入肺循环，先心病中绝大多数病儿为此类型，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、房室间隔缺损（CAVC）、动脉导管未闭（PDA）等。其病理生理特征是：体、肺循环之间的交通，导致氧合血分流入肺循环。分流量的大小和方向取决于缺损部位直径和肺血管阻力，而这些因素随着年龄增长发生动态变化；心内缺损可能变小；肺血管阻力从高到低（出生一周左右新生儿）或从低到高（大多数病儿）。肺血流量增加降低了肺顺应性，增加呼吸作功，液体溢入肺间质和肺泡引起肺水肿，心脏容量负荷增加，病儿易出现充血性心力衰竭，肺动脉高压。 根据以上评估区别病儿危急程度，结合术前诊断性检查：胸部X线摄片、心电图、多普勒超声心动图及心导管造影术，决定手术指征与手术时机。对病情危重的新生儿和婴儿，导管介入性治疗能有效缓解缺氧和体循环缺血，为手术创造条件。 （二）新生儿循环转换 胎儿和新生儿呼吸和循环的生理特点： 胎儿循环系统具备三个通道：静脉导管、卵圆孔和动脉导管。当胎儿循环血液被组织利用后，通过脐动脉在胎盘中与母体血液进行气体交换，然后经脐静脉回流。其中大部分血液经静脉导管被注入下腔