结核病防治概论.pptVIP

病原 人的结核病是由结核菌 (Mycobacterium tuberculosis )引起. 属于分枝杆菌属的一种, 分枝杆菌属共有三十多种细菌, 其它的统称非结核分枝杆菌 (Non-tuberculosis mycobacterium) MAC (Mycobacterium aevium complex) 就是非结核分枝杆菌, 在免疫不全的病人会造成疾病, 两者用药上有不同之处 结核菌长1~10μm, 宽0.2~0.7μm, 无鞭毛, 染色时要用添加媒染剂的色素溶液, 加温染色. 一旦染色, 不易被强酸脱色, 故又称耐酸菌 (acid-fast bacilli) 传染途径 飞沫传染(droplet): 带菌者常在吐痰或是讲话、咳嗽、唱歌或大笑时产生的飞沫排出结核菌。这些飞沫在尘埃中干燥形成飞沫核飘浮在空中, 直径小于5μm的飞沫核便可经由呼吸道到达正常的肺泡造成感染. 故为空气传染(air-born infection) 但感染很难发生, 因结核菌不易到达肺部末梢, 通常发生在亲密接触者 饮用未经适当消毒的牛奶可能会引起肠结核, 再扩散到全身 结核菌素试验PPD PPD test是典型的「迟延性细胞性过敏反应」，通常是在受到结核菌感染或接受卡介苗(BCG)注射后三周到三个月内发生。 此试验不能区分受试者有无活动性结核，只是迟延型过敏反应，表示曾经受结核菌感染，对结核菌有细胞介性免疫力者，会呈现阳性反应。 因为大部分活动性病例是属于再活动型，表示先前部曾经感染过，所以PPD(+)者，有较高倾向发生活动性肺结核。确定结核病病患中，95%以上呈阳性反应。 PPD test也会有伪阴性的结果，如：注射方法不对、试药过期、以及少数疾病或药物会抑制细胞介性免疫，都会造成伪阴性。 另一方面，他种分枝杆菌进入人体后，有时也会使受试者呈现PPD(+)。 传播结核菌的危险因子 病人本身因素 痰液耐酸性抹片及结核菌培养情形 治疗与否 病人的症状及行为，如咳嗽，唱歌，说话 肺内结核或肺外结核 HIV感染状态 环境因素 暴露时间长短和密集性 宿主本身因素 卡介苗注射，免疫能力降低，糖尿病等等 结核菌本身之毒性 自然史 结核感染者只有10~20%会发病, 因此”感染与发病不同” WHO 的结核个案定义: 疑似结核个案－呈现暗示结核病症状与病征之任何人, 尤其是长期咳嗽 ( 2weeks) 结核病个案－细菌学证实或由医师诊断之病人 (任何给药治疗的病人都要记录为个案） 确诊结核个案－结核菌培养阳性之病人 自然史 初次感染: 飞沫核被吸入后, 经气道到达肺末稍部位. 在感染部位被嗜中球及肺泡巨嗜细胞吞噬而造成渗出性病灶 中心坏死会形成干酪状, 结核菌会被包围住无法增殖, 但继续生存. 肉芽组织最后钙化, 大部分病人几乎没有或只有很轻微的症状 再活动性结核( reactivation tuberculosis ): 在初次感染多年后因宿主抵抗力变弱由隐伏性病灶变成活动性 初次感染结核病的进展 含结核菌的巨噬细胞会沿着淋巴管移行至肺门淋巴结, 即初感染淋巴结(primary lymph node). 有些人会继续造成进行性病变(progressive primary tuberculosis). 肺门淋巴节肿胀, 或双极性浸润 初感染原发病灶崩毁, 发生之气管内散播, 形成空洞性结核, 叫原发性肺痨 淋巴节肿的很大, 造成肺塌陷, 或阻塞性肺炎, 称为上结核(epituberculosis) 肺末稍小病灶引发胸膜炎及肋膜积液 结核病进入血流中发生粟粒结核 血行性散播至肺外器官, 如骨髓, 肝, 肾, 脾及中枢神经系 再活动性结核 由于细胞性免疫机转, 病变较局限于肺, 发生淋巴及血行性传播的情形较少. 成人型慢性结核病, 基本上是初次感染时即隐伏冬眠在体内的菌发病, 这些病变项之气管内由上而下进展的结果. 自下肺叶的上段进展者多. 卡介苗接种后, 可以阻止初次感染变化群之后的淋巴管及血行性进展, 尤其是阻止胸膜炎, 栗性结核及脑膜炎等 肺内结核 vs. 肺外结核 肺外结核的发生率远比肺结核来的低，它可以发 生在人体任何器官或组织，如脑膜、胸膜、肾脏、皮肤等；在台湾比较常见的肺外结核是淋巴结核及骨结核。 肺外结核的病人很少成为结核病传播的原因。有少数几例报告，多是因为脓疡物质形成感染性飞核而引起，所以皮肤和软组织结核菌感染有可能造成结核病传播。 许多肺外结核的病人并有肺内结核，其传染性是由此而起，所以肺外结核的病人一定要检查痰液。 结核菌落在皮肤上有可能造成局部感染，不过要视菌落量多少和宿主本身免疫力而定。 上述情形是极为少见的，所以，病人若只有肺外结核应不会传播结核病。 临床表现 Fever, leukocytosis, hyponatremia Cough