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恩施州交通建设市场信用评价信息系统 信 用 登 记 申 请 表 企业名称 （盖章） 资质等级 工商注册地 申请日期 填报说明 一、本表由法定代表人或法定代表人授权代理人持申请企业介绍信递交。 二、申请企业下列人员须进行信用登记： 1、设计单位：项目负责人、技术负责人； 2、施工单位：项目负责人、技术负责人、检测工程师一、申请书 恩施州交通运输局： 我单位 （企业名称） 拟参与恩施州交通基础设施建设，按照《恩施州公路建设市场信用体系实施方案（试行）》相关要求，现提交恩施州交通建设市场信用评价信息系统信用登记申请资料（含相关附件证明材料）申请信用登记。我单位承诺所提交原件和扫描件合法有效，申请资料真实准确，拟信用登记人员均为我单位在职人员，如有不实，法律后果由我单位承担。 专此申请，请审查。 申请单位： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 地 址： 网 址： 电 话： 传 真： 邮政编码： 年 月 日 二、授权委托书 本人 姓名） 系 （申请单位） 的法定代表人，现委托 （姓名） 为我单位代理人。代理人根据授权，以我单位名义办理恩施州交通建设市场信用登记手续和处理相关事宜，其法律后果由我单位承担。 委托期限： 。 代理人无转委托权。 申请单位： （盖单位章） 法定代表人： （签字） 身份证号码： 联系电话： 委托代理人： （签字） 身份证号码： 联系电话： 年 月 日 注：1、法定代表人和委托代理人必须在授权书上亲笔签名，不得使用印章、签名章或其他电子制版签名； 2、本委托书须附法定代表人和委托代理人身份证彩色扫描件。三、申请单位基本情况表 单位名称 成立时间 注册地址 注册资金 资质等级 邮政编码 资质证书号 联系人 营业执照证号 联系电话 基本帐户开户银行 基本帐户账号 单位网址 电子邮件 法定代表人 姓名 技术职称 电话 技术负责人 姓名 技术职称 电话 安全负责人 姓名 技术职称 电话 员工总人数： 其中 项目经理人数 专职安全员人数 高级职称人员人数 中级职称人员人数 初级职称人员人数 技工人数 经营范围 资产构成情况及投资参股的关联企业情况 企业所在地交通行政主管部门（或企业主管部门）信用证明 （本栏由企业所在地交通行政主管部门或企业主管部门填写对本企业近三年的履约信用评价，并加盖评价单位公章） 备注 注：本表后应附企业法人营业执照副本（全本）、施工资质证书副本（全本）、安全生产许可证副本（全本）、基本帐户开户许可证彩色扫描件，所有彩色扫描件须加盖单位公章。 四、申请单位组织机构框图 以框图方式表示 说明 五、近三年财务状况表 项目或指标 单位 年 年 年 一、注册资金 万元 二、净资产 万元 三、总资产 万元 四、固定资产 万元 五、流动资产 万元 六、流动负债 万元 七、负债合计 万元 八、营业收入 万元 九、净利润 万元 十、现金流量净额 万元 十一、主要财务指标 1.净资产收益率 % 2.总资产报酬率 % 3.主营业务利润率 % 4.资产负债率 % 5.流动比率 % 6.速冻比率 % 注：1.本表后应附近三年经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表，包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明的彩色扫描件。 2.本表所列数据必须与本表各附件中的数据相一致。 六、近三年完成的交通建设项目情况表 项目名称 1、 2、 3、 项目所在地 发包人名称 发包人地址 发包人电话 签约合同价 开工日期 交工日期 承担的工作 履约情况、工程质量及施工安全情况 项目负责人 技术负责人 总监理工程师及电话 项目描述 （技术标准、建设规模等） 备注 注：1.本表不够时，可另附页。 2.本表后须附中标通知