深圳市出生缺陷报告和追踪管理制度.docVIP

附件1 深圳市出生缺陷儿报告卡 产母情况 住院号 姓名 民族 年龄 岁 户籍类型：①户籍 ②暂住 ③流动 孕次 产次 怀孕期间主要居住地： 市 区 街道 是否婚检 ①是 ②否 居住地所属区： 居住时间 年 是否辅助生殖 ①是 ②否 家庭年人均收入（元） ① 1000 ② 1000- ③ 2000- ④ 4000- ⑤ 8000及以上 文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中、中专 ⑤ 大专 ⑥本科 ⑦ 研究生 职 业 ①无业 ②工人 ③农民 ④文员 ⑤公务员 ⑥技术人员 ⑦服务员 ⑧其他 缺陷儿情况 出生日期 年 月 日 出生医院： 胎龄 周 体重 克 身长 cm 畸形数______ 胎数 ①单胎 ② 双胎 ③多胎若双胎或多胎，请选 ①同卵 ②异卵 性别 ①男 ②女 ③不明 转归 ①活产 ②死胎 ③死产 ④七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 ①是 ②否 诊断依据 ①临床 ②影像学检查 ③实验室检查 ④尸解 ⑤其它 畸形确诊时间 ①产前（产前诊断孕周 周 产前诊断医院 ） ②产后7天内 ③产后7天后 出生缺陷诊断 01 无脑畸形---------------------------口 02 脊柱裂 ------------------------- 口 03 脑膨出-----------------------------口 04 先天性脑积水-----------------------口 05 腭裂 左 右----------------------口 06 唇裂 左 右----------------------口 07 唇裂合并腭裂 左 右---------------口 08 小耳（包括无耳）左 右-------------口 09 外耳其它畸形（小耳无耳除外）-------口 10 食道闭锁或狭窄---------------------口 11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）-----口 12 尿道下裂---------------------------口 13 膀胱外翻---------------------------口 14 马蹄内翻足-------------------------口15多指 左 右------------------------口 多趾 左 右------------------------口 16并指 左 右-----------------------------------口 并趾 左 右--------------------------------------口 17 肢体短缩「包括缺指（趾）、裂手（足）」」