新生儿液体治疗课件.pptVIP

新生儿液体疗法 李守卫 体液及电解质治疗在早产儿，尤其极低体重儿的早期治疗方面发挥着重要作用。新生最初几天的液体治疗已经成为下列疾病病死率的一个方面，如脑室内出血，NEC,有症状的PDA,支气管肺发育不良。所以临床医师应注意补液细节，特别是生后最初几天。 体液及电解质平衡 体液平衡指维持水分在体内的分布，水分的摄入和水分丢失的功能。水分分布与胎龄有关，早产与足月儿间，由于肾功能、不显性失水以及胎龄不同，水分的丢失也不同，临床医师应考虑这些差异。 刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。 1.体液总量（TBW)：足月儿约占体重的75%，早产儿更大。体液分为细胞内液(ICF))和细胞外液(ECF)。早产儿随胎龄减小，TBW和ECF增加，而ICF减少。足月儿和早产儿最初几天都要经历ICF外流致ECF增加的过程。 与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液。 由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是Na+) 的过程，因此在生后头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多PDA、IVH、BPD发病率增高。 2.肾功能:足月儿和早产儿肾小球滤过率（GFR)低，不能排泄过多的水分易致水肿。肾小管、集合管对ADH反应差，故尿浓缩功能差，易出现稀释性尿液。 胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。所以胎龄 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。新生儿肾脏浓缩功能较差。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。由于VLBW儿GFR低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及VLBW儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善。 抗利尿激素(ADH) 与醛固酮在新生儿期能起作用，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症。血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此时必须严格限制入液量(每天30~50ml/kg)，钠盐只需维持生理需要量(每天2~3mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。 3.不显性失水（IWL)：指通过皮肤和粘膜丢失的水分。1/3通过呼吸道丢失，2/3通过皮肤丢失。光疗、远红外台、气促、高温、早产均能IWL增加。IWL分别为单位均为ml/kg.d。1001~1250g（56）1251~1500g（38）,1501~1750g（23）,1751~2000g（20）,2001~5250g(20）。 在不同疾病、不同环境下IWL量差别较大： ① 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。 ② 呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。 ③ 体温每升高1℃，代谢率增加10%，IWL增加10~30%。 ④ 提高大气或吸入气的湿度可减少IWL30%。 ⑤ 啼哭和活动时IWL可增加30~70%。 ⑥ 光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，IWL可增加50~150%，这对VLBW儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使IWL减少30~50%。 液体疗法 正常新生儿维持液需要量 维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失。 对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg，尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，约每天25~50ml/kg，大便中水的丢失约为每天5~10ml/kg，若体重增长按每天10~20g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。 新生儿在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg-负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第2周，足月儿维持液需要量应增加至每天120~150ml/kg。