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L1 医院感染管理与控制现状调查表 （2006年5月版） 调查者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填写时间：　　年　月　日 调查内容 　　　　　　　　　　　　　（在□处划√，在____处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”） 填写说明 1　医院基本情况 医院名称：　　　　　　　　　　 法人代表：　　　　　　职　　称：　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　　　联系电话： 院办公室电话 医院等级：三级 二级 实际床位数： 目前实际使用的床位 2　医院感染管理组织、机构及其工作内容 医院感染管理委员会　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □有　□无 主任委员 □院长 □副院长 □其他 ____________ 委员人数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 __________人 医院感染管理委员会会议　　　　　　□每季度1次　□每半年1次　□每年1次　□必要时召开 “必要时召开”可加选 委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例　　　　□≥1/3 □≥1/5 □≥1/10 □无 医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围　　　　　　　　　　□是　□否 如科室感染率是否为考核指标之一 医院给予医院感染管理专职机构2004年度专项工作经费预算 □有　□无 日常工作 □3万　□3～5万　□5～10万　□10万 添置设备　　　　　　　　　　　　　　　　　　□3万　□3～5万　□5～10万　□10万 特殊项目 □3万　□3～5万　□5～10万　□10万 培训费 □3万　□3～5万　□5～10万　□10万 医院感染管理专职机构支配权利 □全部　□部分 □无 日常消耗 计算机、消毒设备等 如暴发调查、应急处理 如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算 目前医院感染管理工作存在的主要问题 　　□医院领导重视不足 □医院资金投入不足 □专职人员数量不足　 □人员业务水平不足 □临床科室理解不足 　□其他__________ 可多选 2006年医院感染管理工作重点解决的问题 上半年已解决的问题： 下半年拟解决的问题： 填写重点问题 2004年医院感染管理与控制方案（指南/手册）　　 　　　　　 　□上级部门文件　□自行编写 下发全院相关单位 　　 　　　　　　　　　　□是　□否 可多选 医院感染管理与控制计划　　　　　　　　　　 　　　 □年度　□季度　□每月 □其他____ 医院感染管理与控制总结　　　　　　　　　　　　　　　 □年度　□季度　□每月 □其他____ 可多选 2004年医院感染管理专项检查计划　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　□有　□无 　　　　　　专项检查记录　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　□有　□无 医院应对医院感染突发事件的应急预案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□有　□无 应急预案来源　　　　　　　　　　　　　　　□上级专业部门下发　□本院编写 可多选 2004年医院感染突发事件的调查报告　 □有发生过 □无发生过　　□未发生过 发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件 ■ 专职机构 医院感染管理科　　 □单独设立专职机构 □职能含在预防保健科内，既不分工也不分家　 □职能含在医务科内 □与预防保健科两快牌子一个单元办公 　 □其他_______________________________　　　　　　　　　　　　　 二级以上医院 医院感染管理科在医院的位置　　 　　 □一级科室　□隶属其他一级科室　□隶属行政机关 直接上级　　　 　　　□院长 □主管副院长 □医务部/处 □护理部 □其他__________ 医院感染管理科性质