原发性硬化性胆管炎的治疗现状.docVIP

原发性硬化性胆管炎的治疗现状 临床特征 如表（1）所报告，PSC患者可维持无症状（15%-44%）或出现症状。经过一段长短不一的初始无症状期后，隐伏的胆汁淤积进行性加重，导致肝硬化和末期肝病。但是，在诊断为PSC之前，必须排除胆管炎的所有可能的继发性病因，包括肿瘤[2]、慢性和急性细菌感染、胆道异常以及缺血性胆管受损。 表1. PSC的各种病因理论 理论 证据 发现 参考文献 遗传背景 家族性发病 II 型HLA单倍型(B8, DR3, DRw52a, DR2, DR4) I 型HLA单倍型（A1和Cw7） III 型MHC（MICA和TNFA） [5,12-17] 免疫系统失衡 发现PSC患者抗体阳性 核周抗中性粒细胞胞浆自身抗体(p-ANCA) 抗结肠自身抗体 抗中性细胞核自身抗体(ANNA) 抗线粒体抗体(AMA) 抗核自身抗体(ANA) 抗平滑肌自身抗体(ASMA) 抗内皮细胞抗体(AECA) 类风湿因子(RF) 抗心磷脂抗体(ACA) 抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗-TPO） 抗甲状腺球蛋白抗体（抗-TG） [204-209] 其他免疫学异常 循环免疫复合物（80%） 高丙种球蛋白血症（30%） 高血清IgM（50%） 循环T细胞减少 CD4与CD8比值增大 C3减少 胆管内皮细胞的II 型MHC增多 肝脏T淋巴细胞功能受损和细胞增生 肝脏表达消化道特异性MadCAM1和CCL25，导致消化道活化的黏膜T细胞在肝脏浸润 TNFα 浓度高 Toll 样受体发生变化 [19,210-218] 吸入尼古丁 吸烟行为 吸烟者的PSC发生率较低 [21,22] 细菌毒性损害 胆汁酸和/或细菌引起损害，黏膜通透性增加、炎症和肝胆病变 放弃，因为PSC患者显示出轻度或无门静脉炎 [2,23-27] 病毒感染 CMV III 型逆转录病毒 数据不一致 [24] 胆管小动脉受损 胆管周围血管丛 缺少支持性证据 [219] CFTR基因突变 囊性纤维化(CF)和PSC具有解剖和组织学相似性 结果不一致 [29-31] PSC无特异性生化特征[32]。血清碱性磷酸酶(ALP)慢性升高（升高至正常值的3-5倍，持续至少6个月）高度提示PSC [6]，虽然高达6%的PSC患者的ALP是正常的[33,34]。血清转氨酶浓度轻度升高（达正常值的4-5倍）是另一发现[35]。血清胆红素（通常为结合型）和γ-谷氨酰转移酶(GGT) 可出现波动过程[3,35,36]。凝血酶原时间(PTT) 延长以及血清白蛋白浓度下降可能意味着晚期肝病、IBD致营养不良或甚至是胆汁淤积时维生素K吸收不良[35]。PSC的慢性胆汁淤积经常会导致血清铜蓝蛋白、铜、胆固醇以及肝脏和尿液中的铜浓度升高。虽然几种免疫学标记物和自身抗体可见于PSC，但是均无特异性，这使得目前它们的临床用处不大 [11]。 诊断PSC需要影像技术：ERCP是主要诊断手段，但是近来磁共振胰胆管造影(MRCP)发挥了重要作用（图（2））：目前，磁共振 (MR) 和 MRCP被推荐[37-39]用于准确检测PSC不同特征，包括弥漫性狭窄 [40]和累及胆管的多病灶狭窄和串珠[41,42]。在某些情况下，胆总管的小溃疡或深溃疡可能是本病早期仅有的特征[2]。胆管可出现局部狭窄，其间可有直径正常的部位[40]。15%的患者胆囊和胆囊管受累 [43]。由于影像学无法发现过小的受累胆管，因此小胆管PSC变异型可能无胆系特征[2]。临床状况迅速恶化一般应考虑恶性的可能性。此外，若在扩张胆管内发现息肉样肿块，必须进行进一步检查，因为要排除胆管癌。进一步检查包括：活检、擦拭、针吸、胆道镜、血清和胆汁肿瘤标志物评价。 近来，数字图像分析(DIA)和荧光原位杂交(FISH)这两项检测异倍体的先进细胞学技术已被开发用于辅助鉴定恶性胰胆狭窄。两者均显示出叫传统细胞学技术获得的敏感性要高，而特异性维持在该接受范围内 [44]。FISH不仅可成功评估散发性和PSC相关性胆管癌的染色体改变（多倍体和纯合子9p21缺失），还可评估PSC相关性胆管异型增生的染色体改变[45]。肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)增多提示恶性变，而血清CA19-9的作用目前仍有争议[46,47]。最近，Mesenas 等人提出使用十二指肠内镜超声(EUS) 诊断PSC，以胆总管(CBD)增厚（管径大于1.5 mm）作为特征性表现[48]。胆道镜对鉴别良恶性狭窄以及检测和治疗PSC患者的胆管结石可能有用[49]。 图（1）. PSC患者的常见临床特征 无症状 PSC 症状 体征 发热 肝大（55%） 瘙痒