腹腔镜肝切除联合射频消融及125I粒子植入治疗肝Ca的护理.docVIP

腹腔镜肝切除联合射频消融、125I粒子植入治疗肝癌并发症的护理 刘国红 周丽华 高琴 谢爱贞 刘霞 林丽 （广东省第二人民医院 普通外科，广东 广州 510317） [摘要] 本文总结40例腹腔镜肝切除联合射频消融、125I放射性粒子植入治疗肝癌术后并发症的护理经验。其中，在放射防护部分，介绍了国外关于抗氧化剂饮食在放射防护方面的研究成果。护理要点包括：术后加强病情观察，做好放射防护，积极处理术后胆瘘、消化道出血、发热、心律失常、胸腔积液等并发症。 [关键词]肝癌 腹腔镜 射频消融 125I粒子 护理 并发症 手术切除是治疗肝癌的主要手段[1]，临床上多数肝癌患者就诊时病情已达中、晚期或合并严重的肝硬化，致使常规开腹切除率下降[2]。为探索肝癌治疗的微创新途径，我院2005年8月至2010年9月对40例肝癌患者采用腹腔镜肝肿瘤切除联合射频消融、125I放射性粒子植入的外科综合治疗方法，取得了较好的疗效，现将术后护理经验总结如下。 临床资料 本组40例，男31例，女9例，年龄30～78岁，平均42.5岁，术前CT提示肿瘤均直径3.2cm～12.6cm，平均7.8cm，治疗前AFP200ｕg/L 27例，HBsAg阳性30例，合并肝硬化12例，ALT升高31例，肝脏功能Child A级24例，B级16例。本组患者均选择全麻，取头高双下肢外展两腿之间300体位，建立二氧化碳人工气腹后，置入腹腔镜探查，游离肝脏后离断肝脏肿瘤，肝脏断面用射频消融处理后在切除断面间隔1cm均匀置入125I 放射性粒子，标本装入袋内从扩大切口取出，肝脏断面喷洒医用生物蛋白胶，再用明胶海绵或覆盖止血纱布缝合覆盖，以防止术后出血及胆瘘125I粒子脱落。术后腹腔引流管放置2～6天，发热27例，恶心、呕吐12例，呃逆2例，肩背部疼痛15例，胸腔积液10例，AFP、ALT、AST均在治疗后1～3周逐渐降至正常，其中ALT、AST升高至125u/L，经护肝治疗7～15天后降至正常。无发生围手术期死亡，术后随访12～25个月，1年生存率为92.3％，1例术后8个月死于肺部感染，1例术后5个月死于全身衰竭。 2 术前常规护理 1)人文关怀及宣教，消除患者及家属带来担心、恐惧、疑虑、紧张等不良心理，告知患者和家属基本的放射防护知识，耐心解释患者的提问，鼓励并创造条件让患者与病区同类患者交流，消除不良心理，积极的配合手术治疗。2)呼吸功能训练，改善肺功能，本组病例8例为65岁以上的老年吸烟患者，术前均采用简易吸气训练器进行呼吸功能的锻炼。3)加强对患者心肺功能的评估：详细询问有无心脏病和高血压病史，常规行心电图检查，改善心肌供氧，保护心脏。4)深静脉血栓的预防评估：我们对本组病例年龄在45岁以上、手术复杂时间长的患者，采取积极预防的护理措施，术前指导患者掌握腓肠肌锻炼法，帮助患者逐步学习穿脱下肢分段加压弹性袜(GEC)，以预防术后DVT的发生。 3 术后护理 3.1 病情观察 肝脏有肝动脉及门静脉双重供血，特别是肿瘤边缘血运非常丰富；患者术前肝功能均有不同程度的损害，导致凝血因子的缺乏故手术切除时易出血[2]。术后早期密切观察患者生命体征、意识、腹部体征、引流液性状、量，予持续心电监护，吸氧，保持腹腔双套管引流管通畅，监测患者肝功能及凝血功能。本组病例术后第2天开始检查肝功能，有35例患者先后出现ALT升高 ，经护肝、补充白蛋白和维生素K1等对症处理后，术后2～4周降至术前水平。1例患者术后12小时内引流管引出血性液体300 ml，予止血、输血等对症处理后第3天减少至60ml/天,第4天出血停止。 3.2 预防放射损伤：125I粒子半衰期较长，能量较低，放射较短，易于防护[3 9 ]，针对此特点，我科采取增大与放射源的距离，屏蔽部分放射源，缩短与放射源接触时间等措施。护士实施各项操作时注意防护有效距离在10cm以上，配戴铅制防护围裙，术后2周内探视者与病人保持1m以上的距离，特别是孕妇及儿童避免近距离接触患者。主动防护国外在这方面开展了一定的研究，其中有文献介绍补充抗氧化剂饮食来减少放射损害有一定的效果，并且于受到辐射24小时后给予补充抗氧化剂饮食的效果比立即补充要好[4]。目前有文献报道称蓝莓和草莓，这两种天然食物其中含有的抗氧化物质，能够起到放射防护的作用，而且已经得到证实和认可[5，6]。我科于2009年5月开始对患者指导进食蓝莓和草莓，明显的降低了消化道不良反应。 4.并发症的发生机理及护理 4.1.1出血 包括消化道出血和腹腔内出血。消化道出血的原因有：肝癌合并肝硬化、门静脉高压导致食道-胃底静脉曲张破裂出血；手术所致应激性溃疡，常在术后5～10d发生【7】。腹腔内出血的原因有：手术损伤血管、镜下止血不彻底，主要表现为术中、术后出血。护理措施包括