早期非小细胞肺癌外科治疗的现状及争议.docVIP

早期非小细胞肺癌外科治疗的现状及争议 王俊 李运 北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心（100044） 十九世纪肺癌还是一种十分罕见疾病。1910年以前，全世界的文献证明确实为肺癌的病例仅200例。在此后的近100年中，由于吸烟及工业化，肺癌发病呈抛物线式上升，迅速成为男性及女性因肿瘤死亡的首要因素。在总的肺癌病例中，非小细胞肺癌约占80%。由于在初次就诊时，大部分病人已有远处转移，只有少部分病人尚属于早期肺癌，而临床上最具治疗价值的正是这一小部分病人。本文着重回顾早期非小细胞肺癌的治疗现状和目前存在的问题。 一、早期肺癌分期的进展 1944年，Denoix首次提出了可用原发肿瘤（T），区域淋巴结（N），是否有远处转移（M）等概括肿瘤的解剖范围，国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC），根据Denoix的建议于1964年为肺癌制定了最早的分期方法。1973年，AJCC（American Joint Committee for Cancer Staging），首先倡导并使使用肺癌的分期系统。1978年，UICC出台了第一个肺癌的国际TNM分期标准，经不断修改，1986年UICC和AJCC联合推出了新的国际肺癌分期标准，使肺癌分期得到统一, T1-2N0M0为I期和T1-2N1M0为II期。这两期肺癌的治疗以手术为主，即通常意义上的早期肺癌。1997年，UICC和AJCC通过了新的修订后的国际肺癌分期标准，使肺癌分期更趣合理和统一。 修订后肺癌国分期（1997年）最大的变化在于分期的精细化，将I、II期也进一步分为A、B两个亚组，把原属于IIIA期的T3N0M0划分IIB。 二、I期肺癌（IA:T1N0M0; IB: T2N0M0） （一）现状：手术切除是I期肺癌的首选治疗 1．手术切口：标准的后外侧切口仍是国内目前常用的手术入路；而在发达国家，保留胸肌的腋下横切口或纵切口（尤其同时是小切口）则是早期肺癌的最常用切口。该切口保留了胸部背阔肌和前锯肌的完整性，不切除和切断肋骨，术后功能和肌力康复快；但能否减轻术后切口的疼痛，还尚存争议。电视胸腔镜下的肺癌手术有了一定的适应症，尤其适用于肺功能不能耐受开胸或肺叶等大切除的病人，也可选择性用于肺叶和全肺切除术。 2．术式：对于I期的NSCLC的病人，只要病人的身体状况和肺功能能够耐受手术，则手术切除是其治疗的“金标准”。肺癌手术有三个重要部分组成，即①术中确定诊断与分期，②完全切除肿瘤，③可能的淋巴引流区域每一组淋巴结取样或清扫。目前的基本术式为肺叶切除和淋巴结清扫。它是肺癌局限于一叶时的理想术式，可将肿瘤周围组织（包括胸膜）及淋巴引流一并切除。患者耐受性好，可保留足够的健康肺组织。Ginnsberg（1983年）报道肺叶切除死亡率的2%，近年又有降低。其他术式还有双肺叶切除或全肺切除术。如果 患者肺功能较差，还可采取局限性肺切除术，如肺段切除，肺楔形切除等。 3．术后生存期：LCSG分析了1977-1988年907例PT1N0M0患者，中位生存时间8年左右，影响肿瘤生存期的因素包括原发肿瘤的大小、位置。其中比较肯定的因素是肿瘤的大小。Read（1990年）报道T1N0病变直径等于或小于2cm其预后明显好于T1病变直径在2-3cm之间者。Ishida（1990年）报道，T1N0肿瘤直径小于1cm的预后与直径2-3cm者有显著差异，而与直径1-2cm者无明显差异。其中直径0-1cm，1-2cm，2-3cm患者五年生存率分别为80%，74、51%。Padilla（1997年）报道直径小于2cm的PT1N0病变5年和10年生存率分别为87%和74%而直径2-3cm者生存率为65%和49%。Koike（1998年）分析对于临床分期T1N0病变，随着肿瘤直径增加出现病理性N2淋巴结转移的机会增加，造成了其预后不良。Mountain的大组随访资料显示，IA和IB期NACLC的5年生存率分别约为67%和57%，而不是理论上的100%。这提示，临床所谓的I期肺癌中，约30-40%实际上已属晚期，只是目前的技术手段尚无法检测到而已。 I期肺癌病人手术切除的五年生存率是令人满意的。其他治疗方法如化疗、放疗效果均不佳。 （二）争议 1．术前评估：是否常规应用PET、MRI、骨扫描、气管镜和纵隔镜？ 1）PET：已有许多文献报道，将PET用于鉴别肺内病变的良恶性及有无全身转移。一些人认为它是一种相当好的肺癌定性诊断方法，与CT联合使用，其敏感性可达90-95%，特异性达80%左右。但误诊率的报告也在增加，假阳性可见于肉芽肿性疾病等，而假阴性多见于类癌或腺癌等。另外，由于受技术、价格、设备普及和性能等方面的影响，虽有人主张广泛使用，目前对I期肺癌还不能作