位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便.DOCVIP

临床医学论文-位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便 ????????????????作者：杨向东 陈诗伟 颜景颖 龚文敬 曹暂剑 张琦 巫加 安辉 【摘要】? 目的：观察和评价低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性造口技术的临床疗效。方法：将低位直肠癌腹会阴联合切除术左下腹造口的325例分为两组，试验组185例采用左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控性造口术，对照组124例采用左下腹直接经腹膜造口术。观察两组病例切口愈合时间、住院时间、首次排便时间；术后1周、1个月、3个月造口排便情况；排便前是否有便意；自主控制排便的能力；与造口有关的并发症发生率等。结果：两组切口愈合时间及住院时间、术后首次排便时间及术后一周排便情况比较无统计学意义（P0.05），试验组术后1个月和3个月排便情况明显优于对照组，两者比较存在统计学意义（P0.05）。试验组造口感觉指标及自主控制排便能力优于对照组，两组比较有统计学意义（P0.05），试验组与造口有关的并发症发生率低于对照组，两组比较有统计学意义（P0.05）。结论：低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性造口技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。 【关键词】? 直肠癌；造口；对比 ??? Miles术后大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给患者术后的生活带来无尽的烦恼。为此我们设计左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控制性造口技术，与左下腹直接经腹膜造口术的病例进行比较，对其临床疗效进行观察和评价。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料：本组病例均来自1996年1月至2006年12月间在成都肛肠专科医院住院的行低位直肠癌根治性手术患者共309例，直肠癌位于腹膜返折以下、肿块下缘距齿状线5 cm以内，均无心、肺、肝、肾等功能严重障碍，无其它手术禁忌证，能良好耐受手术。分为试验组185例、对照组124例，两组患者性别、年龄、病理分期及分化程度构成经统计学处理，两组间比较无统计学意义(P0.05)。见表1～3。 表1? 两组性别、年龄构成表2? 两组肿瘤分化程度分布表3? 两组病理分期（*修改Dukes分期法）构成 *修改Dukes分期法：A期为病变限于黏膜；B期为病变进入黏膜肌层或侵犯肠壁全层，无淋巴结转移；C期为病变限于肠壁内或侵犯肠壁全层，有淋巴结转移；D期有远处转移或侵犯邻近脏器。) ??? 1.2? 治疗方法：两组手术前准备均相同。造口的位置根据患者的体型、职业和生活习惯等与患者共同确定,常选择左髂前上棘至脐连线中点上方与腹直肌鞘的外侧缘交点。腹部和会阴切除方式基本相同。 ??? 试验组：肿瘤游离、切除后，于左下腹预定造口处做一直径3 cm的皮肤圆形切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，在乙状结肠与降结肠交界处切开腹膜，经腹膜外隧道通过腹直肌将近端肠管拖出。检查造口肠段血运良好，无牵拉过紧及扭转，将肠管拉出皮肤平面约3 cm，把肠脂垂、系膜与腹外斜肌腱膜缝合固定。外翻造口肠段，将断端全层间断缝合于皮肤切缘，造瘘口略高于皮肤。在距离结肠断端近侧适当位置将结肠浆肌层缝合于盆腔入口平面骶前筋膜组织处,从而让造瘘结肠在进入腹膜隧道前形成一定角度,重建肛直角。 ??? 对照组：肿瘤游离、切除后， 在左下腹预定造口处作一直径3 cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜，将乙状结肠近断端直接拉出造口。 ??? 两组创面充分止血后，用生理盐水充分冲洗盆腔及切口处，间断缝合盆底腹膜。在骶前置橡皮引流管，另行戳洞引出，逐层关闭腹壁及会阴切口[1]。 ??? 1.3? 观察和评价指标：复习文献未发现对造口功能评价的共同标准，故参考直肠癌术后对原位肛门功能的评价方法及会阴原位再造肛门术后对肛门功能的评价方法，自拟相关评价指标如下[2～4]。 ??? 1.3.1? 造口控便功能：从平均每日排便次数、失禁综合评分两大方面进行评价。见表4。表4? 失禁综合评分表注：*最高得分为12分 ??? 1.3.2? 造口感觉功能：从排便前造口有无便意、是否可以区别排气排便进行评价、是否可以感知排便全过程三个方面进行评价。 ??? 1.3.3? 造口满意程度自我评估：0分，非常不满意；1分，不满意；2分，一般；3分，满意；4分，非常满意。 ??? 1.3.4? 与造口有关的并发症比较：包括造口缺血坏死、造口狭窄、造口回缩、周围皮肤炎、造口出血、造口脱垂、造口旁疝、造口水肿八大类常见造口并发症。 ??? 1.3.5? 直肠癌疗效判定标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》制定。治愈：症状消失，肿块消失或完全切除，伤口愈合；好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除；未愈：症状及