急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗.DOCVIP

临床医学论文-急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓治疗 ??? 早在19世纪，病理学家在尸体解剖时，发现冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的致死原因。1959年Fletcher倡导并进行心肌梗死溶栓治疗，但由于未能很好利用挽救心肌梗死的有效时间窗口，而导致静脉溶栓的效果不佳，并认为栓塞性冠状动脉闭塞并不是AMI的主要病理生理机制。上世纪70年代后期通过大量临床和病理解剖的研究，再次认识到90%以上的AMI是由相关的冠状动脉血栓形成，造成冠脉阻塞所引起的，因此重新进行AMI的溶栓治疗研究。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗, 根据动物实验研究, 这一时间窗大约为6ｈ。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。溶栓治疗的问世使AMI的治疗跨进了新的时代：AMI的再灌注治疗时代，其意义在于治疗的重点从被动地防治并发症，向主动地治疗导致AMI原因的转变。 ??? 一系列大规模随机双盲临床试验结果表明,AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗, 降低病死率效果越明显,但对6～12ｈ仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。 溶栓药物的药理作用和分类 ??? 凝血过程中形成的纤维蛋白，可经纤溶酶作用从精氨酸-赖氨酸键上分解成可溶性产物，使血栓溶解。溶栓药物为内源性或外源性纤溶酶原激活剂，直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，故也称纤维蛋白溶解药。溶栓药物对形成已久并已机化的血栓则难以发挥作用。目前应用于临床的溶栓药为链激酶、尿激酶、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物、单链尿激酶和组织型纤溶酶原激活物，这些药物的主要缺点是对纤维蛋白无特异性，诱发血栓溶解同时伴有严重出血，且半衰期短。较新纤溶药如t-PA，scu-PA有一定程度的特异性，但人体应用仍有出血并发症。近年来应用基因工程和单克隆抗体技术对溶栓药进行结构改造，高效特异的新溶栓剂已应用于临床。目前在临床上应用及正在研究开发的溶栓药物可划分为三代产品： ??? 第一代溶栓药物包括尿激酶（urokinase,UK）和链激酶（streptokinase,SK），不具有纤维蛋白选择性。第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶（ateplase,t-PA）、阿尼普酶（anti-streplase,APSAC）等、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（sar-uplase, scu-PA）、前尿激酶(pro-urokinase, pro-UK）、重组葡激酶(recombinant staphylokinase)及其衍生物、乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物(antistrep-lase, APSAC)等，具有纤维蛋白选择特性。 ??? 第三代溶栓药物是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代产品进行改造而制成的新的产品，主要特点是半衰期延长，适合静脉给药。这类药包括t-PA的变异体如瑞替普酶(reteplase，r-PA)、兰托普酶（lanetoplase，n-PA)、TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA），吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂(vampire bat salivary plasminogen activator, Bat-PA)，重组嵌合型溶栓药物，抗体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等。 溶栓治疗的适应证 ??? 1．两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥ 0.2 ｍV,肢体导联≥0.1 ｍV)，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析 )，起病时间 12 ｈ，年龄75岁(ACC/AHA指南列为Ｉ类适应证)； ??? 2．对前壁心肌梗死、低血压(收缩压 100 ｍｍHg)或心率增快 (100次/min)患者治疗意义更大； ??? 3．ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明，对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低,但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1 000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱａ类适应证)； ??? 4．ST段抬高，发病时间 12～24ｈ，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指南列为Ⅱｂ类适应证)； ??? 5．高危心肌梗死，就诊时收缩压180ｍｍHg和(或)舒张压 110ｍｍHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至 150/90ｍｍHg