急性呼吸窘迫综合征治疗进展.DOCVIP

临床医学论文-急性呼吸窘迫综合征治疗进展 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在多种原发病和诱因作用下发生的严重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。目前发病机制仍不十分清楚，现普遍认为是全身炎症反应综合征失控，各种炎症细胞、炎症介质损伤肺部的结果，是多器官功能不全综合征（MODS）的肺部表现。人们对其治疗做了很多探索，但目前仍旧没有较理想的治疗方法将其完全控制，病死率仍旧高达60%左右［1，2］，现就近年来的治疗进展做简要介绍。 ??? 1? 呼吸支持治疗 ??? 目前呼吸支持治疗的目标已从单纯追求血气值的正常，转为趋利避害，在维持患者基本通气要求的同时，兼顾各脏器功能的保护和尽量避免肺损伤的发生上来。 ??? 1.1? 保护性通气策略? 采用小潮气量，允许高碳酸血症(permissive hypercapnic，PHC)。NIA ARDS研究小组将ARDS患者随机分为6 ml/kg组和12 ml/kg组，结果显示小潮气量组死亡率降低22%，且通气时间及器官衰竭时间更短，这是目前唯一经过多中心大样本随机对照试验证实能够降低ARDS死亡率的治疗手段［3］。但是小潮气量导致的高碳酸血症可引起酸中毒，且可以扩张脑血管及外周血管，清醒患者也不能耐受。一般认为，当潮气量为4～7 ml/kg时，PaCO2增高到40～80 mmHg，pH值不低于7.20，对机体无不良影响［4］。另外颅脑外伤、脑水肿、严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全和意识障碍患者慎用［5］。对清醒患者需要镇静。 ??? 除了小潮气量通气疗法，采用适当的呼气末正压。1975年Suter提出最佳PEEP的概念［6］，既要最大限度开放肺泡改善缺氧，又要避免过高的PEEP引起肺损伤。最佳PEEP可以防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善肺泡通气；消除 ??? 肺泡反复开放与萎缩产生的剪切力，防止气压伤；减少肺泡毛细血管渗出，改善肺泡顺应性。 ??? 小潮气量、最佳PEEP的保护性通气策略可以显著降低ARDS患者的死亡率。一些对成人呼吸窘迫综合征(ARDS)前瞻性的研究表明：允许性高碳酸血症(PHC)与最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)相结合的通气模式(PHC+PEEPi)可使脱机和肺恢复时间缩短及降低ICU病人死亡率［7］。国内也有学者研究表明：高VT零PEEP加重ARDS低氧血症和肺部炎症反应。高PEEP小VT虽改善低氧血症,但加重肺内炎症反应。肺保护性通气策略在改善低氧血症的同时,抑制肺部炎症反应,改善肺损伤［8］。NHI ARDS研究小组进行了一项大样本多中心随机对照试验，表明小潮气量，高PEEP通气疗效不佳［9］。所以，使用小潮气，最佳PEEP的通气方法目前已经在国际间达成共识。 ??? 1.2? 其他通气策略? 人们也尝试应用许多别的通气策略,如高频喷射通气、高频振荡通气、压力控制反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外CO2祛除法以及体外膜肺氧合器等,虽然可以改善低氧，但到目前为止仍没有大样本多中心随机对照试验证实它们能降低死亡率,因此仅在严重的顽固性低氧血症时才应用［9］。 ??? 2? 调控机体炎症反应 ??? 2.1? 糖皮质激素? 对于是否该使用激素治疗ARDS，目前尚有争论。从ARDS发病环节和病理基础、激素的药理作用看，激素治疗ARDS应该是可行的。但从临床应用的效果看，早期、大剂量、短疗程的常规激素疗法效果却并不理想，对改善生存率没有帮助，相反还可以引起各种并发症。目前资料表明,除有脂肪栓塞高危因素和合并肺卡氏肺孢子虫（PCP）的ARDS患者外，大剂量、短疗程激素治疗对早期ARDS和ARDS高危患者并无益处，甚至有害；一项小样本随机对照研究提示：中等量、长疗程激素治疗对晚期ARDS有益，更为大样本的多中心随机对照研究正在进行中。一些对血管活性药物依赖的脓毒症休克患者常合并相对肾上腺皮质功能不全，并可从应激剂量氢化可的松（HC）和盐皮质激素替代治疗获益［10］。 ??? 2.2? 细胞因子抗体、内毒素抗体? 内毒素是脓毒症的始动因素之一，因而抗内毒素治疗理应有效。但经严格的多中心、双盲安慰剂对照研究表明，内毒素抗体HA Ⅰ-A、E5和J5并不能逆转脓毒症性ARDS。可能与不同菌株内毒素存在特异性及合并其他诱发因素有关。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子在ARDS发生发展中有重要作用。阻断细胞因子可能是有效的治疗途径。已进入临床使用的有抗TNF-α和IL-1制剂。抗TNF-α治疗药物分为两类:TNF-α抗体及TNF-α可溶性受体。Panacek等应用TNF-α单克隆抗体裂解片段MAK195F治疗脓毒症患者表明，28天病死率与对照组无显著差异，但剂量依赖性降低IL-6水平［11］。而Pittet