急腹症的诊断与鉴别诊断68288.pptVIP

急腹症的诊断与鉴别诊断 中日友好医院急诊科 陈少轩 急腹症定义 急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急性疾病的总称。 病因包括；急性炎症，穿孔，破裂，梗阻，出血，血管栓塞等。 腹痛的发生机理 引起腹痛的伤害性刺激 参与疼痛形成的几个环节 引起腹痛的伤害性刺激 消化管道的运动功能障碍：肠蛔虫症引起的肠痉挛，胆道运动功能失调引起的胆绞痛，为其典型代表。 消化管道的机械性梗阻：肠梗阻时的阵发性腹痛，胆道结石梗阻时的阵发性胆绞痛。 腹腔脏器的炎症：腹腔脏器损伤及破裂： 腹腔脏器的血运障碍：以胃肠道慢性缺血和急性血运障碍为最常见。 恶性肿瘤：腹痛为恶性肿瘤的晚期症状。 其它少见的病因：如铅中毒、系统性硬皮病、系统性结节性红斑、结节性动脉周围炎及皮肌炎、脊髓空洞症等皆可出现腹部脏器或腹痛症状。 参与疼痛形成的几个环节 腹腔内感受器 致痛物质 （1）无机离子：钾离子是细胞内的主要阳离子， （2）胺类：5-羟色胺已被证明是较强的致痛物质。 （3）肽类：以徐缓激肽的致痛作用为最强。 机械和物理的致痛因素 某些机械性和物理性因素，如消化管道的过度膨胀、肠管的牵拉、肠系膜的扭转以及直接的机械损伤，可直接或间接地刺激神经或痛感受器而发生疼痛。痛刺激转换为痛传入冲动 痛觉向中枢神经的传送 在腹腔有两个不同的通路：来自内脏器官组织的痛纤维和植物神经同行，进入脊髓和脑，其中支配胸、腹部脏器的，加入交感神经干中；而食管、咽和骨盆组织的痛纤维则加入副交感神经。腹壁及壁层腹膜的传入神经属躯体神经，痛纤维的细胞体均位于后根神经内，再通过脊髓传入大脑。 损伤、炎症、缺血时的致痛过程 腹痛的分类 根据腹痛性质的分类法 根据腹痛传导途径的分类法 根据腹痛性质的分类法(1) 根据腹痛性质的分类法(2) 持续性胀痛（或钝痛）：持续性胀痛伴有阵发性加重，多表示在炎症的同时还伴有空腔器官的梗阻；如开始为阵发性绞痛，以后转为持续性胀痛，则表示空腔器官的梗阻已并发炎症或已发生血运障碍。 持续性捻痛（或拧痛）：为肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所引起。 根据腹痛性质的分类法(3) 持续性锐痛：多见于溃疡病急性穿孔或急性出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化液作用于壁层腹膜所致。 根据腹痛性质的分类法(4) 烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物之后而得到缓解。 刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎等。 根据腹痛传导途径的分类法(1) 内脏性腹痛：内脏性腹痛不仅仅是一个疼痛的反应，同时也是一个腹腔内脏器官机能紊乱的信号。特点：部位不精确、范围较弥散、多数脏器的疼痛感觉位于中线上、腹痛感受位置与其相同胚胎来源的脏器部位相似。 根据腹痛传导途径的分类法(2) 腹壁性疼痛的特点：疼痛尖锐、程度剧烈、范围清晰、定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疾病的脊髓节段。 根据腹痛传导途径的分类法(3) 牵涉痛（referred pain）是腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。特点是内脏感觉移行到体壁感觉，又称感觉-感觉的反射现象，疼痛锐利、程度剧烈、定位准确、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏。 根据腹痛传导途径的分类法(4) 转移性疼痛（shifting pain）：是随着病情发展出现从内脏疼向腹壁痛转变的现象。 腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(1) 腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(2) 腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(3) 腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(4) 急性腹痛病人疼痛性质的确定 不同部位腹痛的常见病因 剑突下或心窝部疼痛 胃、十二指肠溃疡 急、慢性胃炎 胃癌 急、慢性胰腺炎 食管炎 膈疝 右上腹痛 急性阵发性绞痛多为胆道疾病所引起，包括胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症及胆道运动功能紊乱。 肝外胆管结石、化脓性胆管炎及先天性总胆管囊性扩张，除右上腹及剑突下疼痛外，还常伴有发冷发烧及黄疸。 右上腹持续性胀痛应考虑肝脏疾病，如急性肝炎、肝脓肿等。 急性心力衰竭的病人，由于肝脏淤血肿胀亦可引起右上腹疼痛，此时多半有肝脏肿大。 其它如大肠疾患及某些泌尿系统疾病也可引起右上腹痛，应注意大便及尿的变化。 左上腹痛 脾脏疾患，包括脾脏急剧肿大、脾梗塞及脾周围炎、游走脾，可引起左上腹部急性疼痛。 主要侵犯胰体、尾部的慢性胰腺炎、假性囊肿及肿瘤，某些泌尿系统疾病，如肾石、肿瘤及多囊肾，亦可引起左上腹痛，而且多波及大腰背部。 溃疡性结肠炎、癌及脾曲综合症也是应当注意的问题，这些疾病左上腹痛仅是其症状之一，结合其它症状及进行必要的特殊检查多可确诊。