腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣应用在乳房再造时的神经保护.DOCVIP

临床医学论文-腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣应用在乳房再造时的神经保护 ???????????? ?? 作者：黄磊徐军 ?刘元波 穆兰花 【摘要】? 　　目的: 为腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator,DIEP）皮瓣感觉的修复提供临床支持。 方法:对7例应用DIEP游离皮瓣的乳房再造患者采用神经保护措施。 结果:随访证实7例患者的再造乳房对皮肤刺激均产生感觉。 结论:切取以腹壁下动脉穿支供血、以肋间神经感觉支为感觉支配的DIEP皮瓣时，术中应注意加强神经保护，术后应注意营养神经。 【关键词】? 腹壁下动脉穿支皮瓣 神经 　　1989年Koshima和Soeda首先应用不携带腹直肌的腹壁下动脉岛状皮瓣和游离皮瓣进行腹股沟区皮肤软组织缺损修复和口底再造［1］。此基础上，1994年至今，Allen和Treece、Blondeel、Keller、Nahabedian、Hamdi、徐军等［2～8］利用游离DIEP皮瓣再造乳房，使之成为一种乳房再造新术式，DIEP皮瓣在临床上的运用日益成熟，并逐渐被广大整形外科医师和患者所接受。2000～2001年，笔者在北京整形医院美容中心时发现该院徐军教授既往应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造的复诊患者，术后2年以上的患者部分对皮肤刺激有确切感觉。在2001年在应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造时，我们特别注意采用神经保护措施的病例共7例。2003～2007年间，我们对7例患者反复通信随访，所有病例的再造乳房均明显对皮肤刺激产生了感觉。由此，我们推断DIEP游离皮瓣再造乳房可以有神经再生，并对此开展研究以及认为游离DIEP皮瓣再造乳房时应该注意神经保护。 　　1? 临床资料???? 　　自2001年以来，应用DIEP游离皮瓣进行乳房再造共7例，平均年龄42岁（22～52岁）。均为单侧乳房缺如，左侧5例，右侧2例。应用双蒂DIEP皮瓣1例，单蒂DIEP皮瓣6例。下腹部供区剖腹产后纵形正中瘢痕2例，阑尾切口瘢痕1例。皮瓣切取面积9～14×25～36cm2，受区血管均选择第3肋附近胸廓内动静脉。所有患者体重/身高指数均在正常范围之内，均无吸烟嗜好。乳癌术后接受单纯放疗者1例，接受单纯化疗者1例，接受放化疗者5例。平均手术时间11h（7～15h），随访时间2～6年。其中4例术后行再造乳房局部修整和乳头再造。 　　2? 手术方法 　　2.1? 术前准备及设计???? 　　术前取站立位，双手叉腰，根据健侧乳房形态用美蓝于患侧画线，标记剥离范围，标记出锁骨及第3肋骨位置。以多普勒血流仪听诊确定脐周腹壁下动脉穿支位置，设计梭形皮瓣，皮瓣组织量与健侧乳房体积相当，同时考虑供瓣区能够直接拉拢关闭缝合。对于乳癌术后放疗患者，常规行彩色多普勒检查其胸廓内动静脉，评价其血管状态。 　　2.2? 麻醉及体位???? 　　均行经口气管插管全身麻醉。取仰卧位，关闭腹壁时行屈膝屈髋位，乳房塑形过程中可取半卧位以调整形态。 　　2.3? 手术操作 　　2.3.1? DIEP皮瓣的切取? 按下腹部设计切开皮肤和皮下组织至肌膜表面，从腹外斜肌和腹直肌肌膜表面由外向内掀起皮瓣，到达半月线后，注意寻找自腹直肌前鞘穿出的脐周腹壁下血管穿支，特别注意保护血管束及伴行的感觉神经束，在结扎微小血管时，尽量以3-0丝线结扎，避免使用电凝器。在其穿出点周围环行剪开腹直肌前鞘，将神经血管束固定于皮瓣上，钝性分离穿支血管周围肌纤维，直至腹壁下血管主干，不离断腹直肌。仔细在腹直肌内纵形解剖腹壁下血管主干，注意保护腹直肌内的运动神经及其分支，直至解剖腹壁下血管至腹直肌外缘处，继续向外下方向解剖至腹股沟韧带下方形成一侧腹壁下动脉血管蒂。如需要双蒂皮瓣，以同样方法剥离其另一侧血管蒂。检查皮瓣血运无虞后，缝扎腹壁下血管近端，断下皮瓣。见图1。 　　2.3.2? 受区准备? 与DIEP皮瓣解剖同时进行。在患侧胸壁切除瘢痕或溃疡创面，潜行分离皮下组织，准备皮下组织囊袋，注意乳房下皱襞与健侧等高。切除部分第三肋骨以便于暴露胸廓内动静脉，小心解剖，电凝切断其分支血管，处理血管外膜留作受区血管备用。 　　2.3.3? 供区关闭? 取患者屈膝屈髋位，首先用1-0丝线原位间断缝合腹直肌前鞘，自供区切口上缘向上做潜行分离至剑突及肋缘，以减少切口缝合时的张力，向下方拉拢，在皮瓣脐的位置作Y或V形切口，将脐拉出，分层缝合。腹壁切口分层缝合，留置负压引流。 　　2.3.4? 皮瓣转移及受区塑形? 将皮瓣顺时针或逆时针旋转，置于受区，切断胸廓内血管。如为单蒂皮瓣，则结扎胸廓内血管远心端，将近心端与腹壁下动静脉吻合；如为双蒂皮瓣，则将双侧腹壁下血管分别与胸廓内血管远近心端吻合，吻合时双侧腹壁下血管蒂成分叉位置以保证血流通畅无扭曲。在以脂