贮袋阴道瘘的诊断和治疗.DOCVIP

临床医学论文-贮袋阴道瘘的诊断和治疗 【关键词】? 贮袋 阴道瘘 诊断和治疗 ??? 阴道瘘(PouchVaginal Fistula，PVF)是指位于贮袋与阴道间的病理性通道，是结直肠切除贮袋成形术(restorative proctocolectomy, RPC)后发生于女性的并发症。虽然发病率不高，但因严重影响病人的生活质量，且非常顽固，手术治疗后易复发，临床处理极为棘手。 　　PVF最早由Wong等在1985年报告，发生率约为6.3%(3.3%～16%)[1]。可分为回肠贮袋阴道瘘和结肠贮袋阴道瘘，由于回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouchanal anastomoses, IPAA)是当前应用最广泛的保留排便节制功能的消化道重建方式，所以回肠贮袋阴道瘘多见。 　　1 PVF的病因学 　　PVF确切病因尚不清楚。感染是最常见的病因，还与基础疾病和手术相关。RPC术后早期发生的PVF可能与手术操作有关，而晚期出现的PVF原因则比较复杂。 　　1.1 感染 IPAA术后盆腔感染的发生率约为5%～19%，PVF病人中盆腔感染的比例高达65%，而无PVF病人的盆腔感染比例仅为16%。Groom等[2]认为感染是PVF的一个主要病因。 　　肛腺体隐窝脓肿也可以导致PVF的发生，多发生于吻合口以下，与普通的肛瘘形成机制相似。克利夫兰Shah等[3]治疗的病人中有55%的瘘管位于吻合口之下。 　　1.2 疾病相关因素 　　1.2.1 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) UC病人肛腺体隐窝脓肿的发病率远高于普通人群，是PVF的高风险人群。Paye等[4]报道，UC病人IPAA术后PVF的发生率(6.3%)明显高于家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者 (1.2%)。 　　1.2.2 Crohns病 Crohns病患者IPAA术后PVF的发生率非常高。Bandy等[4]认为Crohns病患者术后直肠阴道瘘的发生率是UC病人的10倍，并且手术成功率低，复发率非常高，贮袋的切除率也高[3,6]。但是，Panis等[6]报道Crohns病行IPAA术后PVF的发生率为9.7%，与溃疡性结肠炎相比没有明显区别。还有研究发现Crohns病组发生PVF的时间要晚于非Crohns病组[3,8]。 　　1.2.3 不确定性结肠炎(indeterminate colitis,IC) 大约10%～15%的结肠炎病人无论从临床、放射，或者病理角度都不能确定是UC还是Crohns病，只能冠以“不确定性结肠炎”。有研究提示，IC病人IPAA术后PVF发生率高于UC病人。 　　1.3 外科操作相关因素 　　1.3.1 手术技巧和经验 一般认为，随着外科手术操作水平的提高，盆腔感染和贮袋相关性瘘的发生率会逐渐下降。但Keighley等报道同一组医生不同时期RPC术后PVF的发生率相近，他们认为PVF并发症和手术技巧及经验没有明显关系。 　　1.3.2 吻合方式 关于使用吻合器缝合和手工吻合PVF的发生率是否相同，文献的结论不一致。Lee等[9]报道器械吻合和手工吻合后瘘的发生率分别为1.9%和7.4%，差别有统计学意义(P=0.003)。 　　1.3.3 贮袋的类型 研究报道的PVF发生在J型贮袋者最多，原因可能是J型贮袋应用最多。关于何种贮袋更易发生PVF，还有不同意见。Groom等[2]认为J型贮袋容易发生PVF(P=0.003)，而Wexner报道不同类型贮袋PVF的发生率没有明显差别。 　　1.3.4 直肠袖套(cuff) 早期RPC保留一个较长的直肠袖套，目的是改善排便功能，并且认为直肠袖套可以在吻合口和阴道之间提供一个屏障，从而降低PVF的发生风险。后在实际应用中发现，直肠袖套可因缺血、污染和残留直肠黏膜等原因导致袖套相关脓肿，缩短直肠袖套可以减少发生盆腔感染的风险。Grant等[10]报道长直肠袖套(8～10 cm)病人术后并发症发生率显著高于短袖套(2～3 cm)病人(P0.05)，短直肠袖套可以安全地应用于贮袋结直肠切除术，控便功能与长直肠袖套没有区别。Heald等认为行回肠贮袋肛管吻合就可以获得很好的控便效果，加之切除直肠黏膜比较困难、费时费力且出血较多，所以直肠袖套是不必要的。 　　1.3.5 局部组织缺血 局部组织缺血是引起PVF的一个明确的病因。吻合口处血供不足和局部的张力，可以导致瘘管的形成。 　　1.3.6 分期手术 一般认为，分期手术可以降低RPC术后PVF的发生率，可能与病人较少接受类固醇治疗和营养更好有关。在这种情况下，黏膜炎症较轻，菌群移位的几率比较低。但是不同的研究结果之间也不一致。 　　1.4 其他因素 Mor等[11]发现英夫利昔单抗可以增加溃疡性结肠炎病人RPC术后盆腔脓肿的发生率，