儿科危重病 人血液净化治疗.ppt

儿科危重病人的血液净化治疗 首都医科大学附属北京儿童医院急救中心 高恒淼 内容 血液净化治疗的基本原理和模式 血液净化治疗的适应症 血液净化时机的选择 血液净化在PICU的适应症 开始血液净化的时机 血液净化时病人管理 血液净化模式的选择 液体管理 药物剂量 营养支持 基本原理 利用液体溶质过滤原理，结合透析作用或液体置换，调节及维持内环境的平衡，清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法（blood purified therapy, BPT）。可持续几小时，甚至几天 基本原理 基本原理-溶质运转机理 基本原理-溶质运转机理 基本原理-溶质运转机理 血液净化基本模式 血液净化基本模式 血液净化基本模式 血液净化基本模式 临床常用模式 血液透析（hemodialysis，HD） 血液滤过（hemofiltration，HF） 血浆置换（plasma exchange，PE） 血液灌流（hemoperfusion,HP） 临床常用模式 SCU/SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemodiaFiltration 血液净化在PICU的适应症 液量超载 肾衰 心衰 毛细血管渗漏 代谢失衡 严重电解质紊乱 严重酸中毒 先天代谢疾病危象 体内毒素过多 内源性：氮质血症、氨、有机酸 外源性：中毒 严重全身炎症反应 清除炎症因子 调节免疫 因严重少尿或无尿影响营养和液体摄入 危重病人模式的选择 中毒： 毒物的种类 毒物引起的机体损害 HP、 HD、 PE、CVVH、CVVHD、CVVHDF 脓毒症、休克、心衰、MODS CVVHDF 、CVVHD 、CVVH 结缔组织疾病、TTP、HUS PE、HD、CVVH、CVVHD、CVVHDF 血液净化模式和时机选择的影响因素 宜早不宜晚，但过早可能有害 病人因素 血流动力学因素 液量超载程度 脏器功能：心脏、肺、肝、肾脏等 血管通路能否建立 毒物的药物代谢动力学 时机和效果的关系 存活率 能否减少其他治疗或降低所需时间 住ICU和住院时间 中毒的血液净化治疗 适应症 摄入致死量的可净化毒物 摄入致死量无特效解毒剂的毒物 病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、休克等 机体对毒物清除存在障碍 血液净化对毒物清除率高于内源性清除 毒物对内环境有严重影响或明显延迟效应 对毒物高度敏感者 中毒的血液净化治疗 血液净化基本无意义的情况 作用迅速的毒物 机体对毒物清除率高于血液净化 毒物作用不可逆 有特效解毒剂 毒物毒性较低 中毒的血液净化治疗 中毒时治疗时机和方式的选择 多数3h内开始最好 小分子物质：HD 可被活性炭或树脂吸附者：HP 血浆蛋白结合率高的：PE 药物分布容积越小，净化效果越好 有体内再分布者应根据药代动力学特征反复进行 中毒的血液净化治疗 HP可清除的药物 镇静催眠药 解热镇痛药 三环类抗抑郁药 抗癌药 部分农药、抗结核药、强心药 HD可清除的药物 镇静催眠药 解热镇痛药 三环类抗抑郁药 危重症血液净化时机选择-血流动力学因素 We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure (Grade 2B). We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of ?uid balance in hemodynamically unstable septic patients (Grade 2D). No graded recommendations for pediatric patients. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Intensive Care Med (2008) 34:17–60 危重症血液净化时机选择-血流动力学因素 205 circuits in 52 patients were retrosp