胸腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗胸上、中段食管癌.DOCVIP

临床医学论文-胸腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗胸上、中段食管癌 ???????? 作者：罗道蕴,胡小敏,陈亚冰 【摘要】? 目的：探讨用简捷的术式治疗胸上、中段食管癌，减少术后并发症。方法：为8例食管癌患者施行胸腔镜辅助食管内翻拔脱术，分析手术操作过程、并发症及术后患者的康复情况等。结果：8例患者均采用胸腔镜辅助食管内翻拔脱术完成手术，1例发生吻合口漏，1例发生对侧气胸，经对症治疗治愈。结论：此术式治疗胸上、中段食管癌优于传统手术。 【关键词】? 食管肿瘤 ??? 胸上、中段食管癌位于胸骨切迹至气管分叉与贲门入口连线中点之间约14cm长的一段食管，由于解剖位置特殊，手术多经颈、右胸、上腹3种途径，开胸手术难度大、时间长，且并发症多。我们为8例胸上、中段食管癌行胸腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗，取得了良好效果，现报道如下。 　　1? 资料与方法 　　1.1? 临床资料? 8例中男6例，女2例。45~70岁，平均56.8岁。术前行食管CT检查未发现病变明显外侵和纵隔淋巴结肿大。患者均经手术和术后病理证实，其中胸上段食管癌4例（估计从颈部切口不能充分游离肿瘤者），胸中段食管癌4例，病理诊断均为鳞癌。肿瘤浸润食管长度3cm以内5例，3～6cm 3例。 　　1.2? 手术方法? 取左侧卧位并前倾15°，胸部垫高，右上肢轻度向上牵拉固定。于第7肋间腋中线及第6肋间的腋后线、肩胛线、第5肋间腋前线作4个10.5mm切口，置入Ｔrocar，腋中线穿刺孔作胸腔镜观察孔。手术时行单侧肺通气，术侧肺萎陷，经腋前线穿刺孔插入无损伤肺叶钳将右肺拉向前方充分暴露食管病变处，用电凝剪剪开食管病变处纵隔胸膜(超过病变处上下1cm)，充分游离食管病变段，如病变段在奇静脉处或下方，则游离奇静脉，腔外打结分别双重结扎血管两端后剪断。游离食管后尽可能缝合纵隔胸膜。用蒸馏水冲洗术野彻底止血，于第7肋间腋中线置胸腔引流管，缝合全部穿刺孔结束胸部手术［1］。患者改平卧位，头偏右侧，左颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，逐层切开，用手指钝性游离颈段食管，切勿损伤喉返神经。按传统术式行上腹正中切口游离全胃，扩大食管裂孔，并在贲门口离断食管，置入金属剥离器，用双10号丝线缝扎后缝上纱条，从下至上逐步拔脱出食管，封闭胃残端，在胃底选择血供良好区，用7号丝线缝合１针，将胃经食管裂孔、纵隔食管床上提至颈部行食管胃宽边吻合，将吻合口放回至纵隔，以免成角狭窄，手术完毕。 　　2? 结果 　　全组手术时间210~420min，平均280min，与传统开胸手术用时相当；术中失血200~600ml，平均320ml；全组患者术后第１天引流量均少于200ml，放置胸腔引流管3~5d，平均3.5d；8例患者全部采用胸腔镜辅助完成食管病变的游离，然后行内翻拔脱食管，食管－胃颈部端侧吻合术；术后拔胸腔引流管后下床活动，平均住院15d；术后1例出现颈部吻合口漏，经换药5d后治愈，1例出现左侧气胸，经胸腔镜检查证实肺大疱破裂，在胸腔镜下行肺大疱缝扎术治愈，全组病例无呼吸道并发症及切口感染，术中及术后病理检查未见淋巴结转移，术后行综合治疗，远期疗效有待进一步观察。 　　3? 讨论 　　3.1? 用胸腔镜行食管癌切除术开展于20世纪90年代，我国首先由曲家骐等［２］报道。电视胸腔镜暴露术野充分，视野开阔，影像清晰，图像放大后容易看清结构；创伤小，术后患者能用力咳嗽及深呼吸，可早期活动，肺部并发症明显降低；手术不切断肋间神经，术后患者无前胸及上腹部长期麻木和酸痛；皮肤瘢痕小，外形美观；不切断肌肉，术侧上肢运动良好，保护了劳动能力并提高了生活质量［３］。使用胸腔镜切除食管癌，具有（１）患者创伤小、康复快等优点，克服了传统开胸术须切断或切除肋骨，致使胸廓完整性遭受破坏的不足［４］；游离癌肿在“直视”下进行，避免了常规拔脱术用手指经胸廓入口钝性游离食管上段癌［３］的盲目性；（２）正常食管段采用内翻拔脱术，减少了用胸腔镜游离正常食管的时间；（３）扩大了不开胸食管癌切除术的手术范围，对年老体弱、全身情况差、心肺功能欠佳、不能耐受开胸手术的患者更为有利；（４）游离食管癌肿后，尽可能的缝合纵隔胸膜，使吻合后胸胃尽可能的在食管床内，符合食管生理，减少了术后由巨大胸胃引起的并发症。 　　3.２? 由于此术式对癌肿外侵及淋巴结转移者不能彻底切除，而且由于拔脱挤压有增加癌肿扩散的几率，故不宜作为常规术式，且应有严格的手术指征。本组患者术前，手术医师均亲自观看食管吞钡X线透视食管的动态情况。一般病变不超过6cm，周围无软组织阴影，出现梗阻症状不超过3个月，术前食管CT检查，了解食管增厚及食管旁、纵隔淋巴结情况，当食管壁明显增厚＞5mm或纵隔淋巴结肿大＞1.0cm者肿瘤可能已外侵或淋巴结已转移［５］不能采用此术式。术中一旦发现有外侵则不采用此术式，改