糖皮质激素所致骨质疏松的研究进展.DOCVIP

临床医学论文-糖皮质激素所致骨质疏松的研究进展 【关键词】? 骨质疏松 糖皮质激素类 骨折 ??? 糖皮质激素（glucocorticoid,? GC）被广泛应用于治疗多种自身免疫性疾病，但骨质疏松是应用GC的主要并发症之一，可增加骨折发生率.研究结果表明，骨质丢失的程度与服用糖皮质激素的量和时间相关，尤其是在应用GC的初始几个月骨质丢失较为明显，发生骨折的危险性可增加2，3倍 ［1］.英国一项调查研究推测，针对GC所致骨质减少进行预防性治疗的患者不到14%［2］.另一项研究结果表明，191名长期服用GC的患者中20%发生了与骨质疏松相关的骨折，仅有2例患者接受过骨密度检查，39%患者经常服用钙片，9%患者服用二磷酸盐，81名绝经妇女中22%接受雌激素替代治疗［3］.现就近年来有关糖皮质激素性骨质疏松（glucocorticoidinduced osteoporosis，GIOP）的研究现状作一综述. ??? 1? GIOP 的发病机制 ??? 1.1? GC抑制成骨作用，促进细胞凋亡? GC可抑制成骨细胞形成，促进成骨细胞及骨细胞凋亡.Weinstein等［4］发现给7个月龄小鼠服用强的松27d后，椎骨密度降低，组织学上可见松质骨和骨小梁面积减少，成骨细胞集落形成单位减少，椎骨中成骨细胞的凋亡数目增长3倍，干骺端的皮质骨中28%的骨细胞发生调亡.在给予地塞米松的小鼠颅骨中可见成骨细胞凋亡，同时发现具有抑制GC促成骨细胞凋亡作用的Bcl2基因表达水平减弱［5］，故认为Bcl2基因表达减弱可能与成骨细胞和骨细胞凋亡增加有关.此外，地塞米松可抑制3H胸腺嘧啶核苷和3H脯氨酸的合成，抑制Ⅰ型胶原转录，导致胶原蛋白合成减少［6］. ??? 1.2? GC抑制护骨素生成，促进骨吸收? GIOP患者骨活体检查可见骨吸收的增加,一般认为GC可降低肠管内可溶性钙结合蛋白的含量，降低肠黏膜对钙的转运功能，减少钙的吸收.另外，GC可直接作用于肾小管上皮细胞，使其减少对钙的重吸收，进一步降低血钙水平，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨吸收增加.但在多数研究中发现，应用GC治疗者血清甲状旁腺素水平未见明显升高，不能很好地解释GIOP患者骨吸收增加的现象.护骨素(osteoprotegerin,OPG)是肿瘤坏死因子受体家族系中的一员，它在体内的浓度下降可能与骨吸收有关.OPG具有诱导成纤维细胞增生，抑制破骨细胞生成及骨吸收的作用，它的配体（OPGL）是细胞因子，在人骨髓基质细胞和成骨细胞中表达，是破骨细胞生成的最后效应器，可结合和活化位于破骨细胞上的受体，刺激破骨细胞生成，OPG与OPGL结合时可抑制后者与破骨细胞受体结合，减少破骨细胞的生成［7］.体外实验也证实，在培养的成骨细胞系细胞中地塞米松抑制基础OPGmRNA稳态水平，进而抑制OPG基因转录；同时地塞米松可升高OPGLmRNA水平，使OPGL/OPG比率增高20～40倍，促进破骨细胞分化，使骨吸收增加［8］.在临床研究中亦发现，应用GC治疗的肾病患者的OPG水平较治疗前明显下降［9］. ??? 1.3? 性激素分泌减少? GC通过抑制脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，导致性激素水平下降，其中雌激素水平的减少促进破骨细胞的形成和活性，增加骨吸收，推测此现象可能与雌激素对白细胞介素6的抑制作用下降有关.但在体外实验中发现，雌激素与GC合用并未增加IL6的释放［10］.据最近报道，雌二醇可升高OPGmRNA和其蛋白的表达，雌激素缺乏可能使OPG/OPGL比率失调，导致骨质疏松的发生［11］. ??? 1.4? 影响维生素D代谢? GC通过减少维生素D受体数量，引发维生素D作用抵抗，增加肠黏膜对1，25（OH）2D3的降解，使成骨细胞分泌骨钙素减少，进而影响钙、磷的吸收及骨的形成.但亦有报道，给予小鼠地塞米松2mg／kg，连续5d后肾脏中的1α羟化酶活性及其mRNA表达，血液中1，25（OH）2D3水平等均无明显改变，肾脏中维生素D受体mRNA表达也未见减少［12］，认为维生素D代谢可能并不影响GIOP的发生及发展. ??? 2? GIOP的诊断 ??? GIOP的诊断首先应有使用GC史及临床表现，主要为乏力、腰痛、背痛及骨折等，有些患者可无症状，诊断主要依据客观检查结果进行. ??? 2.1? 骨活体检查? 骨穿刺取骨组织可对骨质疏松作出诊断，但因它不能客观地反映全身骨的情况，且有创伤性，故一般不予采用. ??? 2.2? 骨矿化密度测定? 骨矿化密度是反映骨质疏松程度的主要指标，并可预测骨折发生的危险性.双能X线吸收法骨密度仪是目前广泛应用于临床检测骨矿化密度的仪器，它的椎骨检测精确度误差为1.0%，股骨近端为1.2%～3.0%.也可应用X线、定量CT、核磁共振检查及单能X