胰性脑病的发病机制及治疗原则.DOCVIP

临床医学论文-胰性脑病的发病机制及治疗原则 【关键词】? 胰性脑病 ??? 1? 研究背景 ??? 重症性胰腺炎是普外科较为常见的疾病，并常伴有胰腺外器官损害、病情重，多为心肺脑损害。其中以脑损伤作用机制复杂及治疗效果差。急性重症性胰腺炎基础上，引起脑组织器质性损伤及精神障碍，称为胰性脑病（PE）。国内文献报道胰腺炎伴发脑病率10%～25%，病死率40%～60%。这说明胰性脑病发病率较高，病情较重，死亡率较高，且尚无有效治疗方法。胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE）是重症胰腺炎(sereve acute pancreatitis，SAP）中心、肺、脑三大常见器官损害之一。目前心、肺损害已经能够做到早期诊断及正确治疗,脑损害还未见早期诊断与治疗的有效方法,严重影响了SAP的治愈率。PE的发生原因与胰酶对中枢神经的损伤有关，故又称“酶性脑病”(enzymatic encephalophaty）［1］。1923年Lowell首次报道急性胰腺炎（acute pancreatit，AP）患者出现精神状态异常。1941年Rothermich等报告8例胰腺炎并发意识模糊、定向力障碍、激动伴妄想及幻觉等脑神经症状,并首次称之为胰性脑病。后来国内外学者又对其病因及治疗进行了大量研究。国外PE的发生率为3%～27%，男性发病率是女性的2倍［2］。国内PE的男女发病率无明显差异，年龄以40～60岁居多。一般认为PE的发病率与胰腺炎的临床类型有关，SAP的PE发病率明显多于急性水肿性胰腺炎。目前SAP的治愈率虽然已明显提高，但是临床上SAP并发PE仍占同期患者18.2%［2］。且死亡率高达67%［3，4］。国内王平等检索了近10年来的中文文献，汇总国内文献报道急性胰腺炎并发胰性脑病共108例，结果发现其发病率占同期急性胰腺炎的9%～20%，平均为10.6%，病死率达40%～66.67%。这说明胰性脑病的发生率并不低，且病死率较高。且主要死于休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfun-ction syndrome，MODS）、肾功能衰竭与酮症酸中毒等［5］。 ??? 本文就近年来胰性脑病的病因研究以及治疗方面的进展作一综述。 ??? 2? 病因和发病机制 ??? 胰性脑病的发病机制至今尚未肯定。有多种学说，如胰酶的作用、血流动力学紊乱、代谢紊乱、炎症介质、感染因素、营养缺乏、酒精中毒等有关。其中多数学者较为认可的机制为在重症胰腺炎基础上酶代谢异常，引起的脑组织损害机制。 ??? 2.1? 胰酶的作用? 目前胰酶作用在PE的发病机制被广泛认同，重症性胰腺炎并发胰性脑病是由于重症性胰腺炎时大量胰酶,包括脂肪酶、胰蛋白酶、磷脂酶A(phaspholipase A, PLA）、糜蛋白酶、弹力蛋白酶等破坏胰腺组织后入血,进入脑组织引起神经细胞中毒、水肿、代谢障碍,神经纤维脱髓鞘等。从而引发形式多样的精神神经症状。近年来研究发现重症性胰腺炎时导致胰腺坏死的主要物质是PLA,并发现PLA是导致胰性脑病的重要物质。根据其水解磷脂酰胆碱中的不同酯键,PLA可分为PLA1和PLA2两类。PLA2据其来源不同,可分为两种:可溶性PLA2和膜耦联性PLA2。前者是胰腺、唾液腺、前列腺的分泌产物,主要通过改变吞噬细胞功能参与炎症疾病的病理进程。此酶被胰蛋白酶及胆酸激活后,可将胰液中的卵磷脂与脑磷脂转变成溶血卵磷脂与溶血脑磷脂,两者具有高度细胞毒性,能破坏细胞的磷脂层,并可透过血脑屏障(blood brain barrier,BBB）进入脑循环,引起脑组织出血、脑软化及神经纤维脱髓鞘。膜耦联PLA2正常生理条件下参与细胞新陈代谢调节，包括细胞膜磷脂转换、细胞毒性作用、花生四烯酸(AA）及前列腺素(PG）以及刺激耦联作用，维持生理性细胞内外信号传递及内环境稳定。病理条件下膜耦联PLA2激活及过度分泌，影响膜结构及功能,并产生一系列炎性介质参与炎症病理过程，影响血管通透性,促进炎症细胞的渗出和趋化［6～8］，对各主要脏器功能造成损伤,导致多系统器官衰竭(MSOF）发生。国内苗毅等［9］通过对SD大鼠颈内动脉注射精制胰PLA2成功复制出大鼠胰性脑损伤的动物模型,实验结果显示,一定浓度PLA2可致脑和脊髓的脱髓鞘改变。赵海平等通过复制胰性脑病动物模型并测定其血浆和脑组织PLA2水平，发现二者均明显高于对照组。病理学见严重脑组织水肿、出血及软化,而对照组无明显变化［10］。Tomita等［11］运用PLA2的抑制剂可以明显减轻SAP大鼠的胰腺和脑组织损害。以上研究结果均提示重症胰腺炎病程中胰酶的异常代谢是诱发胰性脑病的重要因素。PLA2在胰性脑病发病机制中是具有非常关键作用的一种酶。 ??? 2.2? 炎症介质? 国内实验和临床