转移性乳腺癌的治疗进展.DOCVIP

临床医学论文-转移性乳腺癌的治疗进展 【关键词】乳腺肿瘤?肿瘤转移 ??? 乳腺癌约有50%的患者会出现复发转移，其中约75%的转移性乳腺癌（metastatic breast cancer,MBC）发生在初诊后的3~5年内［1］。初诊时有腋淋巴结（axillary lymph node,ALN）转移者其远处转移率35.6%，无ALN转移者其远处转移率10%~30%；阳性ALN≥4枚转移率71.4%，阳性ALN＜4枚转移率26.5%［2］。MBC虽有存活10年以上的报道，但多数MBC在18~24个月死亡。其中骨转移的中位生存期2年，部分患者可达48个月，而内脏转移仅6个月［1］。目前，乳腺癌微转移也已引起大家的关注［3］。MBC应以内分泌治疗、化疗和靶向治疗等全身药物治疗为主。但不要应用辅助治疗已经失败的药物，亦不要将各种治疗手段堆加在一起治疗，特别是在解救治疗的初期。孤立局限的转移灶亦可考虑放疗或手术治疗，但不要为了减瘤而切除体表的癌结节，放疗亦要安排在药物治疗之后，以免影响药物治疗的疗效发挥及评价［4］。 ??? 1? MBC的内分泌治疗 ??? 早在1896年就已经有采用卵巢切除去势术（ovarian ablation，OA）治疗绝经前期晚期乳腺癌的报道，20世纪70年代和90年代，三苯氧胺（Tamoxifen,TAM）和第三代芳香化酶抑制剂（aromatizase inhibitors,AIs）先后问世，使乳腺癌的内分泌治疗进入了一个新的时期。内分泌药物使用方便，疗效确切、毒性小、生活质量高，特别适合于MBC的治疗［5，6］。目前公认，年龄＞35岁、受体阳性、骨和软组织转移、既往内分泌治疗有效、初始治疗后无病生存期（DFS）＞2年的MBC，应首选内分泌治疗［7］。虽然受体阳性患者的缓解率（55%~60%）明显优于受体阴性（5%~8%）［8］，但化疗6个月尚未见肿瘤缩小或消失的受体阴性或不明者，仍应立即改用内分泌治疗，还可争取到10%的有效机会，并为新一轮化疗创造有利的体质条件［4］。一般情况差或其它原因不宜化疗者，亦可采用内分泌治疗［9］。绝经前MBC可选用TAM和孕激素，亦可选择OA或采用新近开发的黄体激素释放激素类似物（luteinizing hormone releasing hormone analog,LHRHa）代替OA；绝经后患者选用TAM、孕激素或新一代AIs［10］。内分泌治疗一般起效较慢，常需服药2~3个月后肿瘤才见缩小，故肿瘤如无明显进展，应在服药16周后再评价疗效，停药后仍可观察到肿瘤进一步退缩。新一代AIs的最佳治疗时间尚未确定，但目前认为至少应用药2~3年或一直用至病变进展［5，6］。一般认为联合用药疗效并不优于单一用药，副作用却增多。［7］。 ??? TAM是乳腺癌最常用的一线治疗用药，但因TAM已广泛用于乳腺癌的辅助治疗，对MBC大多数已耐药，因此，TAM作为MBC一线治疗的机会不多。其同类产品托瑞米芬（Toremifen,TOR,法乐通），虽仍有21%~33%的有效率，但效果差异不显著，且有明显交叉耐药。TOR代谢在肝，分布在肺，用于肺转移则相对效果较好［7］。20世纪末又有纯抗雌激素类药物Fulvestrant(FVT,Faslodex)问世，其作用机制是抑制ER的二聚化导致受体蛋白丧失，使雌激素失活，2002年已被FDA批准用于曾经TAM治疗的ER阳性绝经后MBC的治疗，有效率20%，随机试验提示其作用与瑞宁得相当［8，11，12］。 ??? 孕激素可抑制垂体分泌促性腺激素，而抑制黄体生成素（luteinizing hormone,LH）和卵泡刺激素（follicular stimulating hormone,FSH）的分泌，进而抑制乳腺肿瘤的生长，其疗效与TAM相似。TAM失效后孕激素仍有26%~60%的有效率，而孕激素失效后再用TAM则有效率仅为0.5%，故孕激素常用于二线治疗［1］。孕激素可促进合成代谢和正氮平衡，改善恶液质，增大剂量还能提高疗效，因而特别适用于伴有恶液质的晚期患者，其保护骨髓作用和止痛效果较好，应是骨转移患者之首选［8］，其有效率明显优于内脏转移患者（40% VS 10%），受体阳性优于阴性（50% VS 25%），闭经＞10年优于闭经＜5年（43% VS 20%）。孕激素制剂有甲孕酮（Provera，MPA）和甲地孕酮（Megace,MA）两种，MPA肌注1000~1500mg/d效果优于500mg/d（43% VS 15%）。MA口服480mg/d有效率优于160mg/d(54% VS 37%)［1,8］。 ??? AIs可阻断绝经后妇女卵巢以外的雌激素生成，其机制是抑制芳香化酶的合成及活性，从而阻断雄激素转化为雌激素，故仅适用于绝经后激素依赖性乳腺