影响急性缺血性卒中患者院前及院内延误的因素及干预措施.docVIP

影响急性缺血性卒中患者院前及院内延误的因素及干预措施 摘要：目前公认的积极有效的治疗急性缺血性脑卒中的方式是早期溶栓治疗，近年来随着对“超早期治疗”概念理解的深入，如何缩短院前和院内延误时间，争取超早期治疗的时机日益成为流行病学和临床医疗工作面临的一个重要课题。本文对近年来国内外该方面研究作一综述，旨在进一步探讨影响院前和院内延误时间的因素以及干预措施。 关键词：急性缺血性脑卒中；溶栓治疗；时间窗；影响因素 急性缺血性脑卒中是致残率、致死率极高的常见病。国内外的循证医学证据表明，超早期溶栓治疗可使许多急性缺血性脑卒中患者获益[1]。1998年Hill最早提出“时间就是大脑，时间就是生命”的概念。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[2]推荐溶栓治疗为目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内，超过时间窗进行溶栓将会增加出血发生的风险。实际临床上大约只有3%的患者得到了理想的溶栓治疗[3]，其主要原因在于很多患者在到达医院时已经超过了溶栓时间窗。 近年随着对缺血性脑卒中“超早期治疗”概念理解的深入，如何缩短院前和院内延误时间，争取超早期治疗的时机日益成为流行病学和临床医疗工作面临的一个重要课题。本文对近年来国内外该方面研究作一综述，旨在进一步探讨影响院前和院内延误时间的因素以及干预措施。 一、院前延误： 院前延误指从症状发生至到达急诊所花费的时间，包括决定延误（从症状发生至决定就诊所花费的时间）和途中耗时（是指患者从发病地点到就诊医院路途上所花费的时间）。 1.决定延误： 1.1延误原因： 台湾Chang[4]、土耳其Keskin等[5]研究显示，从症状发生到呼叫医疗求助的平均时间分别为90min和 68.21 min。毕齐[6]、彭新贤等[7]调查了患者症状发生后未马上寻求医疗帮助的原因，前三位为：未引起重视，等待症状自行好转及找不到可以帮助的人。 1.2影响因素： 卒中知识了解程度：许多患者及其家属因为不了解脑卒中的发病原因、发展过程、症状表现，更不了解脑卒中治疗的紧迫性，所以对一些首发症状不会引起注意，亦不积极求治，导致就诊延误。 毕齐等[6]研究显示，72.2%的患者对卒中知识有不同程度的了解，但只有23.1%的患者知道卒中后需要马上去医院接受治疗。彭新贤等[7]对患者和家属的卒中知识知晓程度进行了调查，31.3%的人不知道卒中知识，41.9 %的人怀疑自己是高危人群，52.2%的人不知道卒中危险因素，28.6%的人只能描述1个症状，只有19.2%的人能描述2个以上症状。袁栋才等[8]选取4所不同级别的医院，对患者及亲属进行了卒中知识的问卷调查，发现基本了解卒中防治知识者不足调查对象的1／9。台湾Chang等[4]研究也显示，76%患者不知道卒中需要紧急医疗帮助。 日本Yasuyuki等[9]研究显示，能正确识别卒中症状的患者早期到达急诊室的比率较高。德国Martin A等[10]进行了多媒体教育效果的研究，多因素回归分析表明卒中症状知晓率与院前延误时间无关。虽然教育前后受试者卒中知识明显增加，但是没有马上转化为预期行为。在遇到急性卒中患者时，由于81%的受试者在接受教育前就表示会呼叫救护车，所以教育前后，呼叫救护车的比例没有明显变化。因此健康教育应该更关注实践而不是理论知识。 其它因素：以色列Lori等[11]研究显示，决定延误时间与年龄有关，而与性别、受教育程度、是否独居无关。德国Martin A等[10]研究显示，决定延误时间只与发病时有无亲戚朋友在场有关。法国Laurent等[12]研究显示，女性、NIHSS评分高、意识障碍、急性起病与较短的决定延误时间有关。 2.途中耗时： 2.1延误原因： 途中耗时与发病时距离医院的距离以及转运方式有关，许多国内外研究均表明呼叫EMS可以减少途中耗时，为患者接受溶栓治疗赢得宝贵的时间。 北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组进行的大规模流行病学调查显示[13]，患者发病后由家庭运送来院为72.8%；其中49.1%患者是在发病后6 h以内到达医院。27.2%使用救护车运送，6 h内到达医院比例为79.9%；比较两种运送形式发病6 h内到达医院的比率，差异具有统计学意义(P0.01)。彭新贤等[7]研究也显示，发病时呼叫120急救车的患者就诊时间要早于自行就诊的患者。周永等(CARDs)[14]对广州、北京、上海三个不同城市患者的转运方式进行了研究，广州以出租车转运为主，北京和上海以急救中心转运为主。通过EMS方式转运的患者发病2h内到达医院的比率高，且差异具有统计学意义。美国Genentech等[15](GSPS)研究也得出相同结论，使用EMS和不使