复杂严重多发伤致MODS抢救成功体会.DOCVIP

临床医学论文-复杂严重多发伤致MODS抢救成功体会 ????????????????? 作者：宋琼 姚峪岚 景炳文 李能平 惠小平 冯国光 方立德 【关键词】? 严重 ??? 关键词：多发伤；多脏器功能障碍综合征；抢救 ??? 随着现代化城市建设与发展，交通事故不断增加，多发伤日益增多，其特点是伤情危重、复杂，病死率高。我院成功救治1例复杂严重多发伤致多脏器功能障碍综合症（MODS），整个救治过程中有许多尝试值得借鉴之处，现报告如下： ??? 1病历简介 ??? 患者，女，30岁，住院号147222。因车祸致伤后30min伴胸腹部疼痛，于2004年2月28日入院。当时诊断①失血创伤性休克；②多发伤：右额硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血、双侧多发性肋骨骨折（右侧1～9肋，左侧5～9肋）、肺挫伤伴双侧血气胸（2h右胸腔引流800ml）、脾脏血肿、肝破裂、胃与小肠挫伤、双肾挫伤、后腹膜血肿、右耻骨上支骨折、右侧L2～3横突骨折、右侧髂后上棘撕裂骨折、左侧髂关节轻度脱位。患者入院后，给予抗休克治疗,急诊行剖胸、腹探查术，术中发现右中下肺叶3处撕裂伤，胸壁胸膜破裂，右肋9处出血。腹腔发现脾脏破裂，肝左叶碎裂伤，左隔肌裂伤，胃，横结肠挫裂伤。进行肺修补及肋骨固定术，完成了脾切除，肝左叶部份切除及空肠及胃造瘘，术后送入ICU ，口插管接呼吸机辅助通气。呼吸设置IPPV模式。VT350ml，F16次/min，I：E 1：1.5。PEEP6cmH2O。术后d2改经鼻插管，同时给予抗感染，抑制胃酸分泌，止血药物和保护脑细胞等其他脏器功能药物治疗；术后d3神志逐渐清醒，左侧胸腔穿刺，抽出暗红色液体380ml；术后d4晚上出现胸闷、心悸，HF150～180次/min，呼吸20～26次/min，二肺闻及湿罗音，考虑急性左心衰，予以强心、利尿、扩血管等治疗，5h后逐渐控制；术后d3，行三升袋深静脉营养支持（1500～1800cal/d）及生长激素4.5U/d；术后d5气管切开，拔除右侧胸腔引流管和腹腔引流管，肠鸣音存在，经空肠造瘘滴入蒸溜水20ml/h后腹胀而停用，给予生大黄粉灌肠及胃动力药物，先后7d，逐渐过度空肠造瘘肠内营养；术后12d给予百普素肠内营养；逐渐停用静脉营养。术后20d停用呼吸机，堵管2d后拔气管切开套管，胃造瘘管夹管，开始饮水；术后一个月空肠造瘘管拔管，正常饮食；3月1日至4月6日左侧胸腔积液抽取3次，分别为380，305，150ml血性液体，右侧胸腔淡红色积液抽取450ml，术后40d后下床活动，因患者有近期遗忘，高压氧治疗10次，于4月29日出院，病程中输血浆4600ml，血浆5400ml，新鲜全血400ml。 ??? 2讨论 ??? 复杂多发伤的严重程度与病死率密切相关。文献报道，一个腹腔内脏器损伤的病死率为10%，2～3个腹腔内脏器损伤病死率30%，4个脏器损伤病死率则可高达100%。本例患者多发伤涉及的部位和脏器多达4个脏器以上（脑、肺、胸、肝、脾、胃肠、骨），伤后全身和局部创伤反应剧烈、持久，能获得抢救成功，实属不易，总结整个抢救与治疗过程，成功经验很多。是各种由于创伤广泛所导致失血和体液流失而导致休克发生率高，多个脏器损伤引起的病理生理学和血流动力学的变化，可以相互影响和叠加，致使机体变化更为复杂。伤后早期死亡的主要原因是窒息，严重脑干伤和大出血休克等，后期多因严重感染和多脏器功能衰竭［1］。该患者多发伤导致出血性休克，合并多脏器功能不全（脑，心，肺，胃肠道）。经过28d抢救患者转危安，其中许多方面值得总结。 ??? 2.1患者创伤性休克合并失血性休克在抗休克同时立即进行手术治疗，及时有效控制休克进一步发展。为抢救生命奠定基础，在手术中行空肠造瘘以便早期开放肠内营养。 ??? 2.2患者术后d3出现呼吸急促，两肺布满干湿罗音，血压升高160/100mmg，HR120次/min，给予硝酸盐类药物、西地兰、吗啡、恬尔心等药物治疗，逐渐控制，患者30岁，原来没有器质性心脏病，在这次救治过程中发生急性左心衰，这次由于严重的创伤及创伤后失血性休克，大量补充液体尤其是胶体，少浆血和血浆等（术中输少浆血4000ml）加重了心脏负荷，除上述原因有过文献报道因创伤后心肌抑制因子释放有关，导致患者心功能不全，严重创伤患者严密心功能监测，尽可能控制单位时间进液量为基础，酌情使用强心，利尿，激素及扩血管药物，保护心功能。 ??? 2.3患者多根多处肋骨骨折（右1～9，左5～9）经肺修补术及肋骨内固定术后转入ICU，术后右侧放两根胸引管，患者体重为40kg，给予小潮气量350ml,小peep5～6cmH2O，胸带外固定，术后20d脱机成功，患者胸部外伤多处肋骨骨折，连枷胸，反常呼吸最有效的方法是正压机械通气，利用正压使气道内压明显增高，克服连枷胸外侧