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第三章 围手术期处理 围手术期也称手术全期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。围手术期 （3)心电图检查心功能、肺功能等常规检查。 对结肠疾病者术前进行评估，主要是对患者本身疾病与手术风险的评估。手术风险的评估，即对病人手术耐受程度的估计。术前评估的目的，在于全面了解病人的情况，包括：即将行手术治疗的疾病和其他并存的疾病，各个系统的功能状态、营养状况、精神及心理状态，以及目前应用或已停用但仍起作用的药物等对手术可能产生的影响等。 2．术前评估 术前评估的主要目的是便于为患者选择比较合理的治疗方案，以便术前进行相应的准备。 1）．疾病评估 通过相关检查，术前可以比较详细地了解病变的大小、位置、与其周围脏器及重要结构的关系等，以便能够比较准确地评估患者病期、治愈的可能性及可以采纳的治疗方案及其影响等。 2）．手术方案评估 一般从病变切除可能性及具体手术方案等方面进行评估。 （1）病变切除的可能性评估 术前了解病变的局部情况，即病变的部位、大小、与其相邻脏器、结构的关系及密切程度，以及被浸润组织器官对患者生命影响的程度等。分析患者对手术的耐受程度，了解患者及家属对疾病及治疗方案的理解程度，特别是对可能出现的术中、术后并发症的理解。 （2）手术方案评估 手术方案的确定主要依赖于上述的这些考虑，选择扩大性手术(包括联合脏器及扩大根治性手术)、标准根治手术、姑息性切除、单纯性改善生活质量手术等。 （3）手术及麻醉风险的评估 依据《ASA病情估价分级标准》估价术前病人身体状况；采用的是纽约心脏病学会(NYHA)4级分类法评估心脏病的严重程度；按照世界卫生组织的高血压分级标准判断高血压危险因素分级；通过呼吸功能检查分析病人的呼吸系统的手术耐受程度。同时重视患者基础病对手术的影响。 （三）身体准备 部分大肠疾病，主要是直结肠恶性肿瘤，为慢性消耗性疾病，不同程度地存在贫血、营养低下，有腹泻、梗阻者，出现水、电解质紊乱。由于损伤范围较大，对机体耐受手术能力要求较高，因此，术前改善营养状况和纠正水、电解质失衡、显得非常重要。口服高蛋白等消化食物是改善营养状况的最佳途径，其氨基酸、维生素和微量元素的平衡摄入是其它途径所无法比拟的。对进食较差，消化吸收功能低下，不能进食或短时间内要求改善营养状况的，可以考虑完全胃肠外营养。水、电解质的平衡状态应处于在监控之中，如出现异常，应予以及时纠正。 （四）饮食准备 大肠内容物多少对防止手术野的污染和术后肠管麻痹的发生有直接关系。因此，主张术前3天进少渣饮食，术前1天进无渣、高蛋白、高热量流质饮食，术前12个小时禁食，术前4小时开始禁水，以防麻醉时或手术过程中呕吐而发生吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。对伴有不完全性肠梗阻的患者，则应给予流质饮食，同时要注意纠正水、电解质紊乱，争取尽早手术。而完全性肠梗阻病例，在确诊后应立即禁食。 （五）肠道准备 结直肠手术对肠道准备的要求比较高，肠道准备的目的在于消除粪便，减少肠内细菌的数量。良好的肠道是降低术后感染率，减少术后死亡及术后并发症的重要因素。 大肠内充满粪便，粪便内含有大量的细菌。大肠手术时肠管被切开后，细菌就会进入腹腔，造成污染，可能引起腹膜炎、腹腔脓肿、吻合口漏、切口感染等严重并发症，甚至危及病人生命。自从1983年肠道准备方法被倡导以后，情况有了明显的改观。手术后的感染并发症发生率明显下降，从35.4％降至1 7.9％。吻合口漏的发生率从11.8％～12.5％降至2.0％～2.7％。由于手术的安全性大大提高。 大肠手术的肠道准备目标要求包括清除粪便使肠管空虚及尽量减少肠道内细菌的含量两方面。为此，需采取的措施应包含：①清洁肠道；②口服能迅速、高效杀灭肠道病菌的抗生素，一般选用不经肠道吸收，作用限于肠道内，兼顾厌氧、需氧菌的抗生素。 1．清洁肠道 常用的方法有清洁灌肠和全肠道灌洗。 1）清洁灌肠：清洁灌肠需要严格控制和服用缓泻药物，往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者往往不能承受。 2）全肠道灌洗：全肠道灌洗方法，是目前大肠手术术前肠道准备公认的最佳方法。自1973年，Hewitt等学者提出后，此方法在临床上已经得到了广泛的应用。全肠道灌洗是由口注入或口服不吸收液体，增加肠容量，刺激肠蠕动，达到排除粪便，清洁肠道的目的，常用方法有： ①口服甘露醇溶液：用25%甘露醇250me加水750me，总量达1000ml，分次饮下，至排出液体清亮且无粪渣。此法较为简单，用量较少，病人较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多且易出现肠道积气。因此，应在检查或手术前4小时完成，以使肠道气体充分排出。 ②大量生理盐水类灌洗：在术前1天下午经胃管灌注或口服，总量在4000ml以上，时间