临床路径[脑梗死].docVIP

脑梗死急性期静脉溶栓治疗----- 临床路径 适用对象：第一诊断 脑梗死 （ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天 日期 住院第1天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行NIHSS评分 筛查能否溶栓治疗 开出辅助检查项目 追访检查结果 阅读CT扫描结果，排除脑出血 作出初步诊断 向患者及家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案 静脉溶栓治疗 适应症： ⑴ 年龄18-75岁 ⑵ 发病在6小时以内 ⑶ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 ⑷ 脑CT排除颅内出血，无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 ⑸ 患者或家属签署知情同意书 禁忌症： ⑴ 既往有颅内出血史；3月内头颅外伤史；3周内胃肠或泌尿系统出血史；2周内大型外科手术史；近1周有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ⑵ 3月内有脑梗死或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死，并未遗留神经功能体征 ⑶ 体检发现有活动性出血或外伤证据 ⑷ 口服抗凝药，INR1.5；48小时接受过肝素治疗 ⑸ BPC计数1.0*106/mm3，血糖 2.7mmol/L ⑹ 收缩压 180mmHg, 或舒张压100mmHg ⑺ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 ⑻ 妊娠 ⑼ 不合作 11.完成首次病程记录和大病历 医 嘱 长期医嘱： 静脉溶栓 长期医嘱： 1.神内一级护理 2.饮食 普食 流食 半流食低盐低脂饮食 糖尿病饮食 鼻饲饮食 3.肌力检查 4.脱水剂 甘露醇 甘油果糖 5.扩容制剂 6.神经保护剂 临时医嘱： 1.血、尿、便常规、生化全项、凝血四项 2.心电图、头CT、头MRI、颈动脉超声、脑血管DSA、头颅CTA 3.静脉溶栓药物选择 Rt-PA UK 4.监测血压及其他生命体征 护 理 工 作 介绍病房环境、设施、设备及主管医生、责任护士、护士长 告知患者的权利、义务与医院规章制度 进行入院护理评估并记录 静脉采血 指导患者作好溶栓治疗前心理准备 护送患者到相关科室检查 静脉溶栓 术前 作好溶栓治疗前心理准备，消除恐惧 作好物品药品准备 建立可靠的两条静脉通道 术中 准确熟练遵医嘱给药 监测血压、意识及其他生命体征，作好抢救准备 一旦患者病情变化，及时通告医生 详细记录给药时间及剂量 术后 观察病情变化，作好症状护理，防止并发症发生 遵医嘱监测凝血四项 观察系统性出血，如有可疑之处及时通知医生 健康教育 向患者介绍溶栓后的注意事项 嘱患者注意肢体活动 变异 □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 脑梗死急性期静脉溶栓治疗----- 临床路径 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 疗 工 作 1.主治医生查房。 2.明确诊断。 3.书写上级医生查房记录。 4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 5.静脉溶栓患者复查头CT。 6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 7.溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。 8.使用他汀类药物。 1.主任医生查房。 2.修正诊断。 3.指导治疗。 4.书写上级医生查房记录。 5.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 7.降纤治疗者复查凝血四项。 8.制定康复计划。 1.主管医生查房。 2.书写病程记录 3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 4.应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。 医 嘱 长期医嘱： 阿司匹林 或氯吡格雷 他汀类药物 临时医嘱： 静脉溶栓者复查头CT、血常规和凝血四项。 临时医嘱： 降纤治疗者复查凝血四项。 康复治疗：徒手功能训练、肢体功能训练 临时医嘱： 应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。 护 理 工 作 护理 1.静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。 2.评估吞咽功能。 3.卧床，床头抬高。 4.协助并鼓励患者床上大小便。 健康教育 1.讲解有关CT、采血注意事项。 2.注意安全护理床上活动时防止磕碰。 3.对患者讲解床上大小便的必要性。 护理 1.观察出血倾向。 2.急性日常生活能力的培训。 3.配合康复治疗。 健康教育 为患者讲解早期康复的重要性，要求患者做好心理准备，配合康复训练。 护理 评估患者皮肤的异常。 评估大小便功能。 弹力袜的应用。 床上被动康复运动。 健康教育 为患者讲