第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病.docVIP

第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。 危险因素 主要危险因素 年龄：本病多见于40岁以上的中老年人 性别：男性多见男女比例为2：1，女性患病常在绝经后 血脂：血液脂质含量异常，如总胆固醇，甘油三脂高 血压：冠状动脉粥样硬化患者60%-70%有高血压，患病较正常人高4倍。 吸烟：比不吸烟者发病率和病死率高2-6倍 糖尿病：比正常高出2倍，糖耐量减退者多见。 次要危险因素 体重：超过标准体重者 职业：体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感易患 饮食：常进食高热量饮食 遗传 其他：A型性格者 冠心病的分类 1、原发性心脏骤停：是由于室颤等心电不稳定所引起。 2、心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。 （1）劳力性心绞痛：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。 初发型劳累性心绞痛：病程在1月以内 稳定性劳累性心绞痛：病程稳定在1月以上 恶化行劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 （2）自发性心绞痛：与心肌需氧量的增加无明显关系，持续时间长，程度重，不易为硝酸甘油所缓解。 初发型劳累性心绞痛，恶化行劳累性心绞痛，自发性心绞痛常称为不稳定型心绞痛。 3、心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血坏死所致。 （1）急性心肌梗死：根据病史、心电图和血清酶的变化而做出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。 心电图：持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流。 血清酶：肌钙蛋白 （2）陈旧性心肌梗死：根据心电图及酶变化诊断 4、缺血性心脏病中的心力衰竭 5、心律失常 心绞痛 临床分类 根据发病情况 （1）劳力型心绞痛：心肌需氧量增加 1）初发型心绞痛：过去未发生过，最近一月或两月初次发生 2）稳定型心绞痛：劳力性心绞痛发作的性质在1-3月内并无改变，且每日每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，性质疼痛部位无改变，时间相仿（3-5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。 3）恶化型心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。含服硝酸甘油量逐渐增多。 （2）自发性心绞痛：与心肌需氧量的增加无明显关系，持续时间长，程度重，不易为硝酸甘油所缓解，发作时ST段压低或T波变化。分为静息型心绞痛、卧位型心绞痛、变异性心绞痛。 （3）混合型心绞痛：在耗氧量增加与不明显增加时均可发生。 根据病情发展过程分类 稳定性心绞痛：稳定型劳力型心绞痛。 不稳定性心绞痛 发病机制：为一过性心肌缺血所致 临床表现 症状：以发作性胸痛为主要表现，疼痛的特点为： 部位：主要在胸骨体上中段后可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽或下颌部、牙齿或背部。 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样疼痛，偶伴濒死感。发作时患者不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。 诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 持续时间：3～5分钟内消失，可数天或数星期发作 缓解方式：停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。 体征：平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。 诊断及鉴别诊断 诊断：根据发作的特点和体征，含硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他因素所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛与肋软骨炎 不典型疼痛 处理原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，长期服用阿司匹林和给予有效的降血脂治疗可促使粥样板块稳定减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。 稳定型心绞痛： 发作时的治疗 休息：停止活动后症状即可消除 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等 缓解期的治疗 一般治疗 药物治疗： β-受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮