与专家谈体会：血管活性药物的应用(丽水).pptVIP

与专家谈体会：  血管活性药物在脓毒性休克中的应用 诸暨市中医院重症医学科 张赟华 临床病例 患者，男性，72岁，农民。因上腹痛1天，呼吸困难2小时，晕厥1次。于2012年2月10日上午急诊入院收住我科。 患者有高血压病史20余年，糖尿病史10年，5年前胆囊切除，3年前胆管切开取石手术史。 查体 神志淡漠，T38.5℃、P130次/分、R35次/分、BP68/40mmHg，SpO292%（FiO20.4） 颈静脉不充盈，两肺呼吸音清，未闻及啰音，HR 130次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，右上腹手术疤痕，双下肢不肿，肢端冷，舌淡苔白，脉微欲绝。 辅助检查 血气：PH7.13,PO272mmHg,PCO222.2mmHg,乳酸8.9mmol/L,钾2.6mmol/L,钠137mmol/L ,氯101mmol/L ,血糖4.5mmol/L ； 血常规：WBC33.1K/UL ,中性91.2% ,HCT40.4% ,PLT119K/UL ,CRP200.1mg/L ； 尿常规：酮体（阴性）； 血生化：总胆红素109.2umol/L ,直接胆红素74.7umol/L ,ALT266U/L ,AST375U/L ,肌酐291umol/L ,血淀粉酶404U/L ； 脑利钠肽6747pg/ml,CK-MB27.25ug/L,TNT382.7ng/L； 胸片：未见明显异常； 心电图：窦性心动过速,ST-T改变； B超：胆总管中段2.5*1.2cm强回声，胆总管上段内径1.5cm。 诊断 急性化脓性梗阻性胆管炎 感染性休克 胆囊切除、胆总管切开取石术后 呼吸衰竭 肾功能不全 心功能不全 糖尿病 高血压病 APACHEⅡ评分39分 SOFA评分14分 即时处理（1h内） 血流动力学监测：有创血压，中心静脉压（CVP2mmHg、SCVO252%） 上、下肢外周血培养 液体复苏 气管插管、机械通气 泰能0.5 Q6h抗感染治疗 甲强龙40mg静注 外科会诊 应用血管活性药物 多巴胺20ug/kg/min泵注? 去甲肾上腺素3ug/kg/min（180ug/min）泵注 垂体后叶素2.4u/h泵注 复苏6h 液体总入量5500ml,其中晶体液4500ml,代血浆1000ml； 血乳酸：4.0mmol/L,PH7.30,6h乳酸清除率49% EGDT目标： MAP90mmHg（≥65mmHg） CVP16mmHg（ ≥8mmHg ~12mmHg） SCVO282.9%（ ≥ 70%） 尿量200ml/h（ ≥ 0.5ml/kg/h） 调整血管活性药物 停用垂体后叶素 多巴胺10ug/kg/min泵注 去甲肾上腺素1.7ug/kg/min（102ug/min）泵注 复苏24h 意识：咪唑安定镇静，Ramsay3分； 气管插管、机械通气，PC模式：RR12次/分、PC20cmH2O 、PEEP5cmH2O 、FiO2=40%，VT550ML、RR总20次/分、SpO2=99%； 血气分析： PH7.41,PO2139mmHg,PCO226.3mmHg,乳酸1.6mmol/L,钾3.6mmol/L,钠140mmol/L ,氯111mmol/L ,血糖10.5mmol/L ,Hct31.1%； HR90次/分，ABP125/75mmHg，CVP15mmHg； 总入量：9350ml，尿量4500ml； 肾功能：肌酐204umol/L ； 肝功能：总胆红素42.6umol/L ,直接胆红素26.8umol/L ,ALT295U/L ,AST103U/L 。 SCVO279.2% 心超：EF68% 血管活性药物调整 停多巴胺？ 去甲肾上腺素0.8ug/kg/min（48ug/min）泵注 后续治疗 呼吸功能支持 容量管理 继续应用泰能抗感染治疗 应用小剂量糖皮质激素 肠外营养支持 血糖控制 继续应用去甲肾上腺素1~50ug/min 中医辨证 辨证分型：阳气暴脱证 回阳救逆，益气固本。应用参附注射液静脉滴注，回逆汤加减鼻饲。 2月13日血培养 上肢血：大肠埃希菌（ESBL+） 下肢血：大肠埃希菌（ESBL+） 2月15日上腹部CT 胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管中上段扩张 2月15日 血常规：WBC15.2K/UL ,中性75.1% ,HCT38.7% ,PLT86K/UL ,CRP69.1mg/L 。 2月15日 血生化：总胆红素33.0umol/L ,直接胆红素13.8umol/L ,ALT79U/L ,AST24U/L ,肌酐118umol/L ,血淀粉酶276U/L 。 转归 2月16日上午脱机拔管（入院第7天） 2月17日停用去甲肾上腺素（入院第8天） 2月18日转肝胆外科病房 2月27日行胆