肺栓塞的诊治与预防.ppt

肺栓塞的诊治与预防 例1：某女，56岁，住苏州广济医院治疗精神分裂症。入院第三天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。 例2：某男，67岁，因髋部手术住吴江一院骨科病房。手术顺利，但患者于术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时，患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗，抢救无效死亡。 我国60家医院PTE的年诊治情况 肺栓塞的概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism,PTE ）：为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所指PE即指PTE。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 肺栓塞的危险因素 继发性危险因素 恶性肿瘤 实体肿瘤发生远处转移者的VTE发生率是正常人的58倍，是无转移肿瘤患者的4倍。 进展期肿瘤和肿瘤已转移者的VTE发生率常明显增高 手术是恶性肿瘤VTE发生的重要危险因素。 口服避孕药 服用第一代和第三代的口服避孕药的妇女深静脉血栓的发生率可增加3~4倍，高危期在用药的第一年 更年期的激素替代治疗VTE发生率可增加2-4倍 肺栓塞的发生机制 PTE是一种致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（DVT）、血栓脱落有关。 肺栓塞的临床表现 不明原因的呼吸困难及急促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状。 胸痛 胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样胸痛（30%） 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 晕厥 可为PTE唯一或首发症状 ? PTE表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性。 ? 有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。 ? 有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。 DVT症状和体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 下述情况提示发生PTE 呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧 胸痛，咯血 低血压/休克或心脏骤停 心悸，心动过速 晕厥 上述表现伴下肢不对称性肿胀 上述表现与原基础疾病不相称 上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生 肺栓塞辅助检查 D-dimer D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500μg/L，可能为VTE；D-二聚体500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。 D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。 动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。 肺栓塞的诊断 鉴别诊断 治疗措施 PTE 的治疗 一般处理与呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸 放置腔静脉滤器 药物 用法 UK 4400IU/kg静注10min， 2200IU/kg/h持续静滴12h； 或20000IU/kg静滴2h。 SK 250000IU，静注30min， 100000IU/h持续静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rt-PA 50～100mg持续静滴2h。 抗凝方案 依据急性PTE-DVT患者病情及出血风险，选择抗凝治疗 1.UFH：首剂80U/Kg,继之静脉泵入18u/kg.h，5天将 APTT控制在1.5~2.5倍正常值,继用华法林 2.LMWH：如法安明200U/Kg qd, sc 5d，继用华法林 3.LMWH：贯穿整个治疗过程 4.