垂体疾病的治疗选择-中日友好医院内分泌科-王昕.ppt

垂体疾病的治疗选择 中日友好医院内分泌科 王昕 鞍区常见疾病对内分泌的影响 垂体瘤（功能性腺瘤，无功能垂体瘤等） 垂体卒中，Sheehan综合症 鞍区颅咽管瘤 鞍区脑膜瘤 鞍区生殖细胞瘤 鞍区胶质瘤 下丘脑病变（肿瘤，炎症，转移，肉芽肿） 鞍区病毒，细菌，真菌感染 鞍区手术、放疗、创伤后 糖皮质激素治疗后 自身免疫性垂体炎，海绵窦段颈内动脉瘤等 垂体瘤分类 激素分泌细胞的起源分类—PRL, GH, ACTH, TSH, Gn/α亚单位 肿瘤的大小分类—微腺瘤（<10mm），大腺瘤（10-30mm），巨大腺瘤（>30mm） 有无侵袭性生长—鞍上、鞍旁、鞍底 免疫细胞化学等进行分类—可明确腺瘤种类，发生率依次为PRL瘤，无功能瘤，GH瘤，GH-PRL瘤，ACTH瘤，Gn瘤，TSH瘤 垂体瘤的流行病学 有功能： PRL瘤（45%）、GH瘤 ACTH瘤、Gn（FSH/LH）瘤 TSH瘤 无功能瘤 尸检检出率20% MRI意外瘤10% 垂体腺瘤的临床内分泌特点 患病率高，有临床意义的少 多数不发展为大腺瘤 无功能的多于有功能的 多为良性，稍少有恶性 受下丘脑部分调节 有功能瘤分泌的激素与生理激素相同 综上，使用模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素的分泌还能缩小肿瘤体积 临床特点 占位效应 头疼，颅神经压迫，颅压增高，脑脊液鼻漏，垂体卒中，颞侧偏盲，垂体功能低下，尿崩，PRL轻度增高 临床特点 激素分泌过多的临床症状 PRL-闭经，泌乳，男性性功能低下 GH-肢端肥大症，巨人症 ACTH-cushing病 TSH-垂体性甲亢 对鞍区疾病下丘脑-垂体-靶腺功能的评价非常重要！！ 诊断内容 功能诊断-亢进，低下，正常 定位诊断-原发(靶腺）、继发（垂体）、三发（下丘脑） 病因诊断-PRL、GH、ACTH、TSH腺瘤或者混合腺瘤（如GH/PRL） 功能亢进的对策 手术治疗：主要治疗手段，既可消除占位效应又可减少激素过度合成与分泌 药物治疗：一部分功能性腺瘤的主要治疗手段，可抑制激素分泌，消除占位效应 放射治疗：手术的补充，较少作为第一线治疗 药物治疗—模拟下丘脑调节肽作用的药物 PRL瘤，GH瘤—多巴胺激动剂（溴隐亭，卡麦角林，喹高利特 GH瘤—生长抑素类似物、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂 TSH瘤—生长抑素类似物 功能减退的对策 靶腺激素替代治疗（替代顺序） 肾上腺 甲状腺 性腺 PRL瘤 治疗方法：手术、放疗、药物 多巴胺激受体动剂：80%有效，首选 临床表现相当良性，在纠正增高PRL水平或去除腺瘤的同时，更应注意保护和尽可能改善功能状态 测定PRL的时间：应在每日最低谷时：10-11Am 精神紧张、寒冷、剧烈运动等应激可使PRL升高数倍，但持续<1h。 溴隐亭的临床应用 从小剂量开始渐次递增，睡前1.25mg开始 常用剂量为2.5-10mg，分2-3次服用，多数病例5-7.5mg已显效 疗效标准：PRL降至正常，泌乳消失或减少，垂体腺瘤缩小回复规则月经和生育，恢复男性性欲，生精，纠正男性不育 剂量调整：根据PRL水平，达疗效后分次减量到维持量，1.25-2.5mg 效果：70-90有效 长期应用后可出现纤维化 溴隐亭的临床应用 无论降低PRL还是使肿瘤缩小都是可逆的，因此需要小剂量长期维持 微腺瘤：初始治疗有效后原剂量应维持3-6个月再减量 大腺瘤：定期复查MRI，确认肿瘤明显缩小，PRL正常后也可减量 减量分次缓慢进行，每2月减一次，每次递减1.25mg 维持PRL正常的最低剂量为维持量 每年至少查2次PRL 溴隐亭的副作用 消化道反应，头晕头痛为主 体位性低血压 长期服用>30mg/d时，可出现腹膜后纤维化 其他多巴胺受体激动剂 溴隐亭抵抗：15mg/d效果差 喹高利特：75μg-300μg Qd 卡麦角林：0.5-2.0mg，Qw或Biw 影响PRL的药物 多巴胺受体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、胃复安、吗丁啉、舒必利等 多巴胺耗竭剂甲基多巴、利血平 多巴胺转化抑制剂：阿片肽、吗啡、可卡因等 多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛 二苯氮类衍生物：苯妥因、安定等 组胺和H1、H2受体拮抗剂：5-羟色胺、致幻剂、甲氰米胍、苯丙胺类等 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼等 ACEI 激素类药物：雌激素，口服避孕药，抗雄激素类药物，TRH等 中草药：有安神止惊作用的、六味地黄丸、安宫牛黄丸等 其他：异烟肼、达那唑等 PRL瘤药物治疗共识 多巴胺受体激动剂首选，适用于90%患者 从疗效、安全性、改善内分泌功能看多巴胺受体激动剂优势多，尤其在大腺瘤 药物治疗不满意时可考虑手术及术后放疗 中华内分泌分会、神经外科分会、妇产科分会 GH瘤 GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病 G