儿科基础-小儿病历记录和体格检查-重庆医药高等专科学校.pptVIP

儿科学 主编 唐建华 第二章 儿科基础  第六节 小儿病历记录和体格检查 重庆医药高等专科学校 郑惠 第六节 小儿病历记录和体格检查 儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点 要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查，并正规书写病历 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集 要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密 不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答 这样会给诊断造成困难 儿科病史采集 一般内容 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 主 诉 就诊的主要症状或体征及时间 现 病 史 起病时间：不易问准，应认真详细回顾 临床症状：不会叙述，以特殊行为表示 分清主次：小儿患病常累及多个系统 全面了解：除主要疾病，问其他疾病 具有鉴别意义的阴性症状 与现病密切相关的疾病 个 人 史