特殊类型的脑梗死.ppt

病理 非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部脑干移位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部脑干)下移→中心疝 幕下脑干小脑大量出血→枕大孔疝 病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 血肿周围脑组织受压, 水肿明显,较大血肿引起脑组织脑室移位\变形\脑疝形成 1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状\体征因出血部位出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊昏迷 表8-3 高血压性脑出血临床特点 无 无 共济失调步态 晚期受损 小, 光反射存在 延迟出现 小脑 无 无 四肢瘫 水平侧视麻痹 针尖样瞳孔 早期出现 脑桥 常见 常见 轻偏瘫或偏身感觉障碍 正常或向病灶侧偏斜 正常 少见 脑叶 不常见 可短暂出现 主要为偏身感觉障碍 向下内偏斜 小, 光反射迟钝 常见 丘脑 不常见 常见 主要为轻偏瘫 向病灶侧偏斜 正常 较常见 壳核 癫痫发作 偏盲 运动、感觉障碍 眼球运动 瞳孔 昏迷 部位 临床表现 2. 常见临床类型特点 CT检查--首选 圆形卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应 \脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度囊性变 图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1. CT检查 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象 辅助检查 2. MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影(DSA) 检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 诊断鉴别诊断 1. 诊断 1 、脑梗死： 2 、全身疾病：迅速昏迷患者特别需于代谢性疾病鉴别。 3 、脑外伤 ： 4、瘤卒中： 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 1. 内科治疗 治疗 治疗 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) (2) 控制血管源性脑水肿--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 \利尿药 (3) 止血药—不提倡，早期(3h)可给予 (4) 维持营养水电解质平衡 (5) 并发症防治①感染②应激性溃疡③稀释性低钠血症④脑耗盐综合征⑤痫性发作⑥中枢性高热物理降温⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 外科治疗 治疗 常用手术方法 ①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) ②开颅血肿清除术: 中线结构移位初期脑疝 ③钻孔扩大骨窗血肿清除术 ④钻孔微创颅内血肿清除术 ⑤脑室引流术(脑室出血) 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 3. 康复治疗 治疗 预后与出血量\部位\病因全身状况有关 脑干\丘脑大量脑室出血预后差 预后 第四节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% ①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 90%位于前循环，多位于颅底，多见于中年人 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致，多见于老年人 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20% ⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因 急性期治疗原则 ①超早期治疗