执业医师外科复习指导-周围血管疾病.docVIP

第二十五单元　周围血管疾病 一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）　（一）病因和病理　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。　　1.病因　　（1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。　　（2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。　　2.病理　　本病的病理进展过程有如下特征：　　（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。　　（2）病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。　　（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。　　（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。　　（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。　　（二）临床表现和分期　　本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③ 感觉异常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营 养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成 经久不愈的溃疡。　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：　　1、局部缺血期　　2、营养障碍期　　3、坏死期 [真题]4．血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是C A．患肢萎缩 B．足部及小腿酸痛 C．间歇性跛行 D．持续性静息痛 E．肢端青紫 答案：C 协和习题3．血栓闭塞性脉管炎的特征是 A没有间歇性跛行 B游走性血栓性浅静脉炎 C累及内脏 D肢体皮肤正常 E与酒精中毒有关 答案；B 协和习题6．男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，有麻木感。右足背动脉搏动减弱。应考虑 A血栓性浅静脉炎 B深静脉血栓形成 C血栓闭塞性脉管炎 营养障碍期 D血栓闭塞性脉管炎 局部缺血期 E动脉粥样硬化症 答案；D [真题]9.男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是 A.动脉粥样硬化性闭塞症 B.血栓闭塞性脉管炎 C.雷诺病 D.多发性大动脉炎 E.结节性动脉周围炎 答案：B 试题点评：血栓闭塞性脉管炎临床表现包括患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白或发绀；感觉异常；患肢疼痛；长期慢性却血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢在发病前或发病过程中反复发生的游走性浅静脉炎，患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。 （三）诊断　　根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。 作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：　　1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。　　2、解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。　　3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。　　4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。 协和习题5．判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是 A肢体位置试验 B静脉注射20％硫酸镁l0ml C仔细检查肢体各动脉搏动情况 D行交感神经阻滞 E行动脉造影 答案；E 　　（四）治疗　　处理原则应该着重于防止病程进展，改善和增进下肢血液循环。　　（1）一般疗法：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼，以利促使侧支循环建立。　　（2）药物治疗　　①扩张血管及抑制血小板聚集的药物，常用有：前列腺素E1，α受体阻滞剂和β受体兴奋剂如妥拉苏林等，硫酸镁溶液；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，对抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循环中，能起一定作用。　　②抗生素：