急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓的辅助抗凝和抗血小板治疗.pdfVIP

· 董家论1云 · 急性 ST段抬高心肌梗死患者溶栓的 辅助抗凝和抗血小板治疗 梁 峰 胡大一 吴 明营 [作者简介] 梁峰，博士后 ，主任医师，首都医科大学大兴医院心内科副主任 。擅长冠心病介入诊治技术 ，主持及参与 国家 与省级课题 6项，获辽宁省科技进步三等奖 1项，发表文章 90余篇，参编专著 3部 。作为主要参与者 ，参加冠状动脉造影评价急 性心肌梗死溶栓治疗大规模 、多中心临床试验 3项 。为北京市专科医师培训专家，长城国际心脏病学学会会员，2009年获北京市 “十百千卫生人才”称号，2009年得到北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干项 目资助。 对 sT段抬高心肌梗死 (STEMI)患者，溶栓治疗 APTT或 ACT，调整肝素剂量使 APTT保持于 50～ 可显著减少死亡或其他心肌缺血并发症 。但是溶栓 70s。新 的建议每 3h监测法 能降低出血 的发生率。 治疗 ，仍有相当比例的患者不能达到心肌水平充分的 以后可改用皮下注射 7500U每 12h1次，注射 2～3 再灌注，由于微血管结构破坏 以及再灌注损伤 ，病死 天 ，最长 8天。如果存在体循环血栓形成的倾 向，静 率较高。微血管的破坏是 由血小板和血栓性栓子在 脉肝素治疗时间可适当延长或改 口服抗凝药物 。 下游栓塞所致 ，且溶栓激活凝血系统和血小板。为防 而 ACCP8建议 ，静脉使用肝素48h后 ，体循环栓塞低 止血栓的形成、预防再闭塞以及可能减小微血管的破 危患者可停用肝素，体循环栓塞高危患者给予皮下注 坏 ，应加强辅助抗凝和抗血小板治疗。 射肝素 ，冠脉再闭塞 高危患者给予静脉使用肝素 ；研 AMI抗栓治疗的目的包括 3个方面，即加速纤溶 究显示更长时间的静脉肝素有增加 心血管事件 (死 剂诱发的血管再通 ，提高溶栓再通率 ；减少溶栓后血 亡 、再梗死或卒 中)的趋势 。肝素停用后出现 “反跳 管再 闭塞和 (或)再梗死 的发生，减少心绞痛复发，提 现象”，但 目前无试验检验应用何种肝素策略可降低 高患者生活质量；改善 AMI患者 的近、远期预后 ，降 此种 “反跳现象”；然而许多试验证实可使用长时问 低病死率 ¨。 其他抗凝剂 (如依诺肝素、磺达肝癸钠)的治疗。 一 、 抗凝治疗 rt—PA、r—PA、TNK—tPA为纤维蛋 白特异性纤 凝血酶是使纤维蛋 白原转变为纤维蛋 白最终形 溶剂 ，需要与充分的静脉肝素抗凝治疗相结合 。尿激 成血栓的关键 ，抑制凝血酶的途径包括抑制其生成和 酶和链激酶不需要充分抗凝治疗 ，溶栓后 3h开始测 灭活已形成的凝血酶。目前的抗凝药物包括 ：间接凝 定 APTT或 ACT，待APTT恢复到对照时间2倍 以内 血酶抑制剂 、直接凝血酶抑制剂 、凝血酶生成抑制剂、 时 (约 70s)或溶栓 12h后开始皮下肝素治疗 ，共治疗 重组 内源抗凝剂 、维生素 K依赖性抗凝剂、去纤维蛋 3～5天 。 白原制剂。 多年来对于急性心肌梗死溶栓联合肝素的使用 1．肝素 ：肝素作为溶栓治疗 的辅助用药 ’，标 经过了许多试验检验，并 已确定肝素用量，最后 AS— 准静脉使用方法是首次静推剂量为 60U／kg(最大剂 SENT一3试验证实纤维蛋 白特异性纤溶剂联合肝素 的用法 ，即目前标准 的肝素静脉使用方法 ，可使病死 量不超过4000U)，继以12U／(kg·h)(最大剂量不超 率和再梗死率最低，并降低出血率。 过 1000U／h)的