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ACEI与ARB在慢性心力衰竭治疗中的应用 ——坎地沙坦专家研讨会纪要  - 北京军区总医院心肺血管中心|北京军区心肺血管研究所 作者：胡大一　田新利　 2006-1-21 9:59:28 点击： 771 次 发表评论 投票推荐此文 ???? ?慢性心力衰竭（CHF）时神经激素激活包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）和利尿钠肽（NP），其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在CHF的发生发展中起着重要作用。 ???? 一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗CHF的作用与临床试验 ???? ACEI同时作用于中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS）系统，使血管舒张、抗增殖及血压下降。首先，我们来看ACEI治疗对CHF防治的研究。ANBP2是在澳大利亚进行的ACEI治疗对高血压患者的研究，表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰的发生率。主要内容是对高血压病人采用以ACEI为基础的治疗和以噻嗪类利尿剂为基础治疗的对比：与利尿剂相比，ACEI组使所有心血管事件或所有原因死亡降低11％，RR 0.89，脑卒中两组无明显差别，特别的是ACEI组使心力衰竭发生率降低15％，RR 0.85，这就是大家为什么特别关注ALLHAT之后的研究。从ALLHAT研究发表的结果看，ACEI组心衰的发生率多于噻嗪类利尿剂为基础的治疗，分析当时可能的原因：1 从ALLHAT本身的研究设计看，ACEI不能和钙拮抗剂及利尿剂这两个重要的联合用药的战略伙伴合用，导致ACEI组赖诺普利降压效果最差，血压降不下来，心衰的发生率就不能降低。2 利尿剂是一个可以减轻水钠储留的水钠负荷药物，有没有可能掩盖了一些心力衰竭的诊断，导致了差别。在ANBP2试验中，噻嗪类利尿剂与ACEI类药物对比，在ACEI组有更宽松的联合用药的环境，允许和钙拮抗剂合用使血压得以控制，至少说ACEI组血压控制没有差于利尿剂，最后使CHF减少。高血压患者的CHF和血压控制密切相关，最近刚刚结束的ASCOT研究表明长效CCB氨氯地平和ACEI培哚普利联合用药，血压控制更好，CHF和利尿剂组比也没有增多。 ??? ?在CHF左室功能不全的患者中已经完成了几项经典的临床试验。心肌梗死的研究如SAVE、AIRE、TRACE，是急性心肌梗死后左心功能不全或心力衰竭的大规模的研究。SOLVD试验包括prevent（P）和treatment（T）两部分，即已有射分数下降，临床没有症状/有症状的患者。总体结果是ACEI明显改善这些患者的预后，治疗部分的预后终点是总死亡率。 ???? 1997-2000年Ontaria研究是在Ontaria医院诊断心力衰竭并使用ACEI治疗，入选的患者为此期间的所有≥65岁出院的病人（n=6753）。结果：没有看到依那普利的效果差于其它的ACEI类药物，如雷米普利。 ???? 心力衰竭研究的过程最早期是以利尿剂地高辛为基础的治疗。1991年SOLVD临床试验显示：利尿剂地高辛：1年的死亡率为15.6％，加了ACEI：1年的死亡率降低到12.4％。在ACEI常规治疗的年代，1999年CIBISⅡ及MERIT-HF临床试验显示：利尿剂地高辛ACEI：1年的死亡率为11.9％，进一步加β-受体阻滞剂：1年的死亡率下降为7.8％。 ???? 有32项试验的汇总分析显示ACEI治疗心力衰竭，可使心力衰竭死亡率或住院率下降35％（P0.001），总死亡率下降23％（P0.001），心力衰竭死亡率下降31％（P0.001），致命性/非致命性心肌梗死下降20％（P0.04）。 ???? ACEI治疗心力衰竭的随机对照临床试验包括CONSENSUS、SOLVD-T、V-HeFT Ⅱ、SAVE以及SOLVD-P。CONSENSUS受试对象是慢性心力衰竭Ⅳ级，样本数量大，病死率降低40％。SOLVD-T试验的受试对象是慢性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ级，EF≤35％，病死率降低16％。V-HeFT Ⅱ受试对象是慢性心衰Ⅱ-Ⅲ级，病死率降低28％，V-HeFT试验确立了依那普利治疗心力衰竭的地位。SAVE受试对象是无症状心肌梗死后，EF≤40％的患者，可使病死率降低19％。SOLVD-P试验是预防性试验，受试对象是无症状患者，EF≤35％，使CHF进展降低37％。 ???? 基于以上ACEI大型临床试验的证据，确立了ACEI在治疗心力衰竭中的地位。在ACEI的应用指南中，建议将ACEI作为治疗左心室收缩功能减低（LVEF40-45％）患者的一线药物（证据水平A，Ⅰ级）；在没有液体储留的情况下，应首先给予ACEI，有液体储留时，应同时给予利尿剂（证据水平B，Ⅰ级）；ACE抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所显示的有效剂量，不应当依据症