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第九章 神经症及癔症 第一节 概述 一、神经症的共性： 起病常与心理社会因素有关 患者病前常有一定的易患素质和人格基础 症状没有相应的器质性病变做基础 社会功能相对完好 一般没有明显或持续的精神病性症状 一般自知力完整，有求治要求 二、神经症的分类 CCMD-3将神经症分为以下几类： 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其它或待分类的神经症 四、神经症的诊断与鉴别诊断 （一）诊断 CCMD-3关于神经症总的诊断标准如下： 1、症状标准：至少有下列一项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 2、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦； 3、病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定； 4、排除标准：器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、各种精神病性精神障碍。 （二）鉴别诊断 1、器质性精神障碍：如各类感染、中毒、内脏疾病等。但它们有以下几个特点是神经症所不具备的： 1）生物源性的病因： 2）脑器质性的精神障碍的症状: 3）精神病性症状： 2、精神病性障碍：最常见的是精神分裂症，鉴别要点是： 1）对于有神经症症状的患者，要仔细寻找有无精神分裂症的症状，尤其是阴性症状如懒散、孤僻、情感变淡漠等； 2）分裂症患者常漠视自身症状，缺乏治疗要求或求治心不强烈； 3）分裂症患者常缺乏现实检验能力，社会功能苏损害相对较重，而幻觉、王翔等阳性症状的存在则使分裂症的诊断易于确定。 3、心境障碍： 尤其是抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫及其他神经症的症状。鉴别要点是： 心境障碍的患者以抑郁（或躁狂）为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁（或躁狂），而且情感症状程度严重，社会功能受损明显；神经症的患者虽然也可有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间较短，不是主要临床想，多继发于心因或其他神经症症状。 4、应激相关障碍：神经症性症状的发生与发展常常不完全取决于精神应激的强度，而与患者的素质和人格特征有关。起病与生活事件之间不一定有明显的关联，因而其致病因素常不为患者所意识，病程常迁延反复发作。而应激相关障碍的致病因素常为重大的生活事件，症状则是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生与发展和事件有关，病程多短暂，少有反复发作。 5、人格障碍：神经症的发生与发展常经历一个疾病过程，健康与疾病两个阶段明显不同，而人格障碍则是自幼人格发展的偏离状态，么没有正常与异常的分解。人格障碍不是神经症发生的必备条件，如神经症症状继发于人格障碍的基础之上，可以下两个诊断。 五、神经症的治疗 （一）心理治疗： （二）药物治疗： 第二节 恐惧症 原称恐怖性神经症，是一种以过分和不合理的惧怕外界某些客观事物与情景为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分和不合理的，但在相同场合下仍反复出现、难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避恐惧的事物或场景，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常生活。 一、病因与发病机制 （一）遗传因素 （二）生化研究：某些研究发现，社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。 （三）心理社会因素：19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐惧挣的发生机制，而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。 二、临床表现 1、场所恐惧症（agoraphobia）：患者主要表现为对某些特定场所的恐惧，不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所或人群集聚的地方，担心忍受不了那种场合下将要产生的极度焦虑，因而回避。 2、社交恐惧症（social phobia）：主要表现社交场合下感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、怕成为人们耻笑的对象。有的患者不敢当众演讲，不敢与重要人物谈话，担心届时会红脸，称为赤面恐惧（erythrophobia），有的患者害怕并回避与别人的视线相遇，称为对视恐惧（anthropophobia）。 3、单一恐惧症（simple phobia）：指患者对某一具体的物体、动物有一种不合理的恐惧。如恐惧昆虫、老鼠或刀剪等物品。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1、符合神经症的诊断标准； 2、以恐惧症状为主要临床相，符合以下几条：1)对某些客观或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；2）发作时有焦虑和植物神经症状；3）有反复和持续的回避行为；4）知道恐惧过分或不必要，但无法控制； 3、对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状； 4、排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。 （二）鉴别诊断 1、普通人的恐惧情绪：症状的严重性及有无回避行为是鉴别的要点 。 2、其它类型神经症的鉴别： 1）焦虑症：焦虑症并无具体对