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呼吸机的临床应用 有创通气 兰州军区总医院 呼吸内科 朱运奎 SARS 患者呼吸机使用情况 发病总数的24% 有呼吸衰竭， 16%左右的有严重的急性呼吸综合症,死亡率为10%左右。大多数死亡患者都使用了呼吸机。在使用呼吸机的患者中，重症者都进行了气管插管或气管切开，进行有创通气治疗。由于又创同期增加了医务人员的感染率， 到后期，有创通气使用减少。机械通气可以减少激素用量。 有创通气的指征和适应症 严重的呼吸衰竭. 无自主呼吸者. 呼吸道分泌物多者。 气管狭窄者。 二氧化碳明显增高者。 无创通气不能改善呼衰者。 人工气道的建立 气管插管。 简接喉镜插管 气管镜插管 气管切开置管。 呼吸机的工作原理 呼吸机的动力? 气动机械呼吸机 气动机械呼吸机的通气以压缩气体为动力来源,其所有控制系统也都是靠压缩气体来启动。由高压压缩气体所产生的压力,通过机械呼吸机内部的减压阀、高阻力活瓣或通过射流原理等方式而得到调节,从而提供适当的通气驱动压及操纵各控制机制的驱动压。。 不同基础疾病情况下机械 通气治疗适应证的选择 ? 1.神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭 重症肌无力、脊髓灰质炎、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性多神经炎等疾病引起的呼吸衰竭,属于泵衰竭,主要表现为呼吸驱动力不足。原则上当最大吸气压力小于2.45kpa或VC小于15ml/kg体重,或呼吸频率大于30~40/min,可考虑进行机械通气治疗。在开始机械通气前应充分估计其原发病是否可逆。对于某些无撤离机械通气能的患者,应综合考虑医疗、经济、社会等多因素,慎重决定。 因镇静剂过 量等 导 致 呼吸 中枢抑制而 引起的呼吸衰竭 此类呼吸衰竭一般需机械通气时间不长。为减少呼吸功消耗、防止呼吸突然停止及胃内容误吸等,当吸氧后Pa02改善不理想,或呼吸频率大于30~40/min、或咳嗽反射减弱咳痰无力时,即应考虑建立人工气道、行机械通气治疗。 心肌梗死或淤血性心刀衰竭合并呼吸衰竭 呼吸衰竭的特点是通气功能一般良好,主要为气体交换障碍,氧耗量增加,有低氧血症。适当应用机械通气可促进氧和作用,改善心肌缺血,也有可能减轻心脏负荷。但因正压机械通气有减少回心血量、降低心输出量之弊,应慎重考虑。最好能采用压力支持等对循环功能影响较小的通气模式。以往曾将心肌梗死列为机械通气禁忌证,现已有所改变,当吸氧浓度(Fi02)已达60%以上,Pa02仍小于8.OKPa时,对这类疾患也可谨慎地进行机械通气治疗。 4.ARDS或其他原因肺水肿及肺炎、 重症 哮喘等引起的呼吸衰竭 此类呼吸衰竭在早期主要表现为低氧血症,为代偿低氧,常表现为过度通气,呼吸性碱中毒。一旦出现C02游留,则提示已有呼吸肌疲劳的发生,病情危重。一般当Fi02达60%时,Pa02仍低于8kPa,或PaCOz大于6kPa,pH小于7.3时,即可考虑开始机械通气治疗。SARS呼吸衰竭的发病率很高，一旦出现，病情危笃，是呼吸机治疗的指征，呼吸机在今年SARS流行期间挽救了许多危重患者的生命，尤其是医务人员。 ???? 一般肺炎的低氧血症主要来自通气/血流不均等,吸氧能很快纠正。SARS 则由于肺部病变广泛，发生弥漫性及性肺损伤，一般氧疗效果不佳, 呼衰进行性加重则提示病变范围广泛、或合并细菌感染使病情发展更快，实际上就是病毒性肺炎并发ARDS，所以是呼吸机治疗的第一适应症。SARS的发生促进了我国呼吸机使用的普及与提高。 5.COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化 此类患者在呼吸科呼吸衰竭患者中占大多数。因慢性呼吸衰竭机体代偿,虽严重低氧、C02储留,机体仍可耐受。一般在无急性加剧时勿需紧急处理,故机械通气适应症标准有 别于其他病因所致呼吸衰竭。对这类患者 PaCOz 绝对值并不重要,重要的是PaC02增 高的速度及继而产生的pH变化。笔者认为, 当pH小于7.2~7.25、 呼吸频率大于30~40 次/min,或出现呼吸抑制、严重神志障碍时 应开始机械通气治疗,在合理氧疗后如Pa02 仍小于4.67-6.okPa,也可考虑机械通气. * 电动机械呼吸机 单靠电力来驱动并控制通气的呼吸机,称为电动机械呼吸机。电动机械呼吸机也需要应用压缩氧气,但只是为了调节吸入气的氧浓度,而不是作为动力来源。电可通过带动活塞往复运动的方式来产生机械通气,或通过电泵产生压缩气体,压缩气体再推动风箱运动而产生通气。 呼吸机的功能组成基本功能1.通气量或通气压力