2014儿童感染性心内膜炎诊治新进展.pptVIP

小儿IE病例中，革兰氏阴性杆菌引起者＜10% 包括HACEK杆菌族（溶血性嗜血杆菌、放线共生放线杆菌、人心杆菌、埃肯菌属、金氏菌属）、铜绿假单胞菌及沙门杆菌等。 HACEK杆菌族在标准培养基中生长缓慢。 过去这类细菌都对氨苄西林敏感，现在产β-内酰胺酶菌株逐渐增多，目前都被视作对氨苄西林耐药，不用于HACEK杆菌IE的治疗。 革兰氏阴性杆菌性心内膜炎 产β-内酰胺酶和不产β-内酰胺酶的HACEK菌株 选用头孢曲松或其他第三、四代头孢菌素 或氨苄西林/ 舒巴坦 庆大霉素有肾毒性危险不再推荐使用。 自体瓣膜IE的疗程为4周 人工瓣膜或人工材料植入IE的疗程至少6周。 感染性心内膜炎-经验治疗 在心脏瓣膜置换术后2个月内发病 需针对需氧革兰阴性杆菌。 在心脏手术1年以后发病，病原菌葡萄球菌、草绿色链球菌多见。 抗生素治疗疗程至少6周。 对尚未取得血培养结果时也应根据上述要求选择抗生素，等药敏结果再作调整。 感染性心内膜炎-经验治疗 自体瓣膜感染者 急性起病：需针对金葡菌 呈亚急性：需同时针对金葡菌、链球菌，HACEK杆菌族，首选氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸加庆大霉素。 人工瓣膜或人工材料IE，在心脏术后1年内发病 治疗需针对苯唑西林耐药的葡萄球菌选用万古霉素 感染性心内膜炎-经验治疗 万古霉素： 静脉输注需≥1小时，以减少因组织胺释放引起的“红人”综合症。 峰浓度要求达到（输注完成后1小时）30～45μg/ml，谷浓度10～15μg/ml。 长期静脉用药可并发血栓性静脉炎，皮疹，发热，贫血，血小板减少和少见的耳毒性反应。肝、肾毒性。 2008年1月～2013年12月儿中心40例IE用万古霉素治疗中出现严重肾毒性2例；严重皮疹过敏反应2例，严重粒细胞减少2例，停药、对症治疗恢复。 近年来，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对多种β-内酰胺类抗生素有交叉耐药，甚至对万古霉素也有耐药。 MRSA不仅见于医院内感染，社区获得的MRSA感染发生率达12%-21%，35%-50%小儿MRSA菌株在社区获得。 难治性IE需在感染科医师协助下选择合适的抗生素。 利奈唑胺(linezolid)及达托霉素用于治疗多重耐药细菌性心内膜炎。 感染性心内膜炎-耐药菌株治疗 利奈唑胺 对MRSA、耐万古霉素葡萄球菌、肠球菌、耐青霉素肺炎球菌和厌氧菌均有抗菌作用。 不易发生交叉耐药性，组织穿透性较好，口服生物利用度100%。 2000年起用于治疗耐药肠球菌感染，医院内获得性肺炎，社区获得肺炎，皮肤及软组织感染。利奈唑胺治疗MRSA感染，临床治愈率及细菌清除率优于万古霉素。 11岁以下儿童，利奈唑胺剂量为10mg/kg，每天3次，超过11岁10mg/kg（最大600 mg），每天2次。 感染性心内膜炎-耐药菌株治疗 利奈唑胺用于小儿IE治疗： Tascin等报道治疗14例IE病例，均为耐药细菌，因用其他抗生素失效或因万古霉素或氨基糖苷类抗生素毒副作用而改用利奈唑胺，有效率为86%，随访6个月无再发病例。 Lauridsen （2012年）报道38例IE患者，治愈率达74%，住院死亡率13%，远期死亡率（1年）28%，与同期512例非利奈唑胺治疗患儿无统计学差异。 儿中心用利奈唑胺治疗儿童IE17例，治愈率达87%，与非利奈唑胺相比（82%）无统计学差异（?2=0.325，p=0.718）。平均随访16.1±9.8月无复发， 感染性心内膜炎-耐药菌株治疗 利奈唑胺不良反应 腹泻或恶心（7.8%～16.8%）、呕吐（2.9%～11.9%）、头痛（1.0～6.5%）、皮疹、转氨酶增高等。骨髓抑制（6.4%）。药物不良反应与治疗疗程有关。 用药4～6周出现血小板减少，贫血，停药后可恢复。 血液及神经系统不良反应在小儿较成人少见。 儿中心17例患者中出现消化道症状1例，对症处理后缓解。牙釉质黄褐色变1例。 感染性心内膜炎-耐药菌株治疗 达托霉素 杀菌剂，通过影响细胞膜功能、蛋白质合成，最后导致细菌死亡。 达托霉素抗菌谱包括大多数革兰氏阳性菌（敏感或多重耐药菌株），起效快，浓度依赖性杀菌活性及低耐受性等特点。 1980年起用于临床治疗严重革兰氏阳性菌感染，2006年起用于治疗IE。 Segreti等应用达托霉素（4mg/kg或6mg/kg）治疗31例耐药葡萄球菌心内膜炎，心内膜炎患者治愈率67%。 感染性心内膜炎-耐药菌株治疗 骨骼肌毒性，血CK增高，停药后恢复。对心肌及平滑肌没有作用。 因不良反应而中断用药的＜2%。体外及临床试验证明，细菌对达托霉素几乎没有耐药性。 接受达托霉素治疗的患者中，肾功能损害者（6.5%