儿科呼吸衰竭时高频通气的应用.pptVIP

高频通气 高频通气(HFV)为近20余年来新的通气模式 递送小潮气量(通常为小于或等于解剖死腔量) FDA将HFV定义为每分钟呼吸机递送频率150次 气体交换与常规呼吸机不同 呼气方式有主动、被动两类 常用的HFV有高频震荡通气（HFOV）及高频气流阻断（HFFI）两类 常频呼吸机诱导的肺损伤 气压伤 高容量性损伤 牵张性肺损伤 生物化学性损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 PIP 45cmH2O时对肺的影响 常频呼吸机诱导的肺损伤 常频呼吸机诱导的肺损伤 HFOV与CMV的差异 CMV/HFOV压力曲线 MEDLINE中检索到的高频通气病例数 HFOV气体交换机制 直接对流 Taylor传播 摆动式充气 不对称的流速 心源性的气体混合 分子弥散 HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图 常频通气下肺泡压力变化 高频通气下肺泡压力变化 高频通气时的肺泡容量变化 高频通气改善肺泡的稳定性 CMV 不同种类的高频呼吸机 SLE5000 高频通气的优点: 合适的肺通气容量策略时 于吸气过程中募集更多的肺泡、增加肺容量 有利方面： - 促使气体分布均匀 - 减少区域性肺不张 - 增加了气体交换区域、通气灌注比例更合适 - 减少肺内分流 - 减少用氧时间 合适肺容量策略时高频通气优越性: 高频通气指征 CMV在下列条件下氧合仍不理想 并有可能导致呼吸机相关性的肺损伤: 平均气道压力（ Paw） 15 吸气压力 (PIP) 30 FiO2 0.6 呼气末正压 (PEEP) 10 氧合指数 (OI) 15 OI = Paw × FiO2 高频通气需要达到的目标: 在可允许的高碳酸血症情况下 减少肺损伤 降低氧要求 维持SPO2 85% 维持PaO2 55mmHg 在维持 pH 7.25情况下,允许较高的PaCO2 （监测乳酸、四肢灌注、 及心功能情况） 当血气好转 病情稳定 FIO20.6 可考虑撤机 HFOV基本设置 平均气道压 MAP（ CPAP or PEEP） △P（振幅） 频率（Hz） 1Hz = 60次呼吸/分钟 FiO2 高容量策略：较CMV压力高3-5cmH2O 低容量策略：较CMV压力低2-3cmH2O 初调HFV HFOV： MAP：比常频呼吸机高3～5cmH2O(用于RDS或ARDS的治疗） 振幅(?P)：初置于30-35cmH2O(根据胸廓运动和PaCO2值加以调整) 吸气时间：多数先置于33% FIO2:根据氧合状态决定 频率:根据不同年龄设置 呼吸频率与 CO2 的排除 HFV时频率与CO2的排出已不存在线性关系 频率越高振荡容量越低 其结果:过快的频率反而使CO2排泄减少 图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择 高频通气并发症 HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血（IVH）和脑室周白质软化（PVL）？ 发生机理 肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少 目前临床研究有不同的结果 HFV有增加IVH/PVL的发生率 但较多的报道显示，HFV对IVH/PVL无显著影响 HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生。 尽可能用管径大的气管插管 氧合的设置 2个主要决定因素: FiO2 平均气道压力 (Paw) 以调节平均气道压力解决肺不张和过度充气状态 必须应用平均气道压力复张肺泡萎陷区 肺不张及充气过度均可导致肺血管阻力增加 肺开放策略 容量 压力 肺过度充气区 安全区域 肺不张区域 尽量避免两个损伤区 应置于安全窗区域内 Froese, CCM, 1997 改善通气 排除CO2可采用 增加振幅 减少通气频率 增加吸气时间 或抽出气管插管外 气囊(cuff)中的气体 振幅(△P) 振幅增大 =潮气量增大 临床上见胸廓的震荡运动(“wiggle”) 时间 较低频率时产生较大的容量 可增加 CO2的排除 频率 (?) Hertz = 4 Hertz = 8 频率的设置 应用合适的共振频率 不同年龄肺共振频率有差异 开始的频率设置 开始频率的设置 每次频率的调节范围 ? to 1 Hz 病人分类 Ｈz 早产儿 10 to 12 足月儿 8 to 10 儿童 6 to 8 成人 5 to 6 HFV初始设置与调节参考 高频通气开始时先将 FiO2设于 1.0 Paw 比常规呼吸机3cmH2O 每次增加Paw 2cmH2O直至达到满意的氧合 当SPO2稳定后可逐渐降低 FiO2 HFV后半小时 必须摄X光胸片 将肺的扩张度维持于第9后肋 当FIO2能下降至≤0.6时 可撤离高频通气 SPO2应维持于 85% 吸气时间的设置