儿科抗菌药物的合理应用.pptVIP

儿童抗菌药物的合理应用 江西省儿童医院 杨玉 小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用，应根据病种、病情、年龄等选择用药。 滥用抗菌素可给患儿造成不良后果，因此合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础。 一、小儿常见致病菌及其药敏 二、合理应用抗菌药物的基本原则 三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用 一、小儿常见致病菌及其药敏 国内关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的报道很少，更缺乏相应的细菌耐药监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有许多相似之处，少数致病菌存在差异。 革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌科细菌超过三分之二，其中半数以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤口分泌物培养最多见的细菌。 三分之二的大肠杆菌对氨苄西林呈耐药，对一代、二代和某些三代头孢（噻肟）的耐药率可超过40%。对β-内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，与成人相似，但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中极少应用氟喹诺酮类抗菌药有关。 至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人高。近十余年的数据显示，腹泻患儿大便培养一志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变。志贺菌属对头孢他啶、阿米卡星等仍很敏感，对氨苄西林、一代头孢、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长（12.5～50%）。肠杆菌科细菌所以耐药，产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率最为突出，产酶率大40%以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药。 嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规范获取标本要求严格，因此，这些细菌所占的比例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增高（近30%），对氨苄西林的耐药率也近30%，对二代头孢的敏感率见下降，尤其有10～20%对头孢克洛耐药。对氯霉素敏感，对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸钾、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感。 成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到。对头孢他啶、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。 革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）为高（约70%），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15%）明显低于成人（60～80%）。 MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多数MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多数对SMZ-TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。 肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感。屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率见增长。 肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。虽然PRSP目前仅≥10%，但PISP的比例高，不少城市以超过50～60%。PISP对青霉素、头孢菌敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、四代头孢、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株。 其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌属、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。 对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料较缺乏。 二、合理应用抗菌药物的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 基本原则 （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 （二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药 （三）应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择最佳方案 （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者，以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗