儿童CAP抗感染治疗策略68978.ppt

儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） CAP病原学---细菌 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野。 CAP病原学---非典型病原 肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20% 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原 CAP病原学 儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高 双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～30％ 20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断 儿童CAP抗感染治疗策略 经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。 经验治疗的依据 个人经验、文献资料 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 临床征象对病原学的提示 细菌性下呼吸道感染 1.腋温≥38.5°C. 2.呼吸增快. 3.存在胸壁吸气性凹陷. 4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象. 6.注意可能并存其他病原感染. 肺炎链球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克 葡萄球菌性肺炎 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺 脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。 流感嗜血杆菌性肺炎 年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感冒。 临床征象对病原学的提示 病毒性下呼吸道感染 多见于婴幼儿 喘鸣症状常见 腋温一般 38.5°C(腺病毒除外) 明显胸壁吸气性凹陷 肺部多有过度充气体征 RR正常或加快 胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张 临床征象对病原学的提示 支原体下呼吸道感染 多见于学龄期儿童 多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、 头痛和肺部罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺 实变和肺门淋巴结肿大 临床征象对病原学的提示 沙眼衣原体肺炎 常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高，有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史。 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） CAP严重度评估 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 反复肺炎的基础病变 原发性免疫缺陷病 先天性支气管肺发育不良 先天性气道畸形 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍 囊性纤维性变 气道内阻塞或管外压迫 支气管扩张 反复吸人 严重贫血、重度营养不良 经验选择抗生素的依据 临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药） 2005年10月-2009年9月苏州地区住院儿童急性呼吸道感染病原学 8172例标本，病原检出阳性率58.2%； 细菌、病毒、支原体检出率分别为29.4%、28.2%、33.5%。 细菌依次为肺炎链球菌（10.8%）、流感嗜血杆菌（4.8%） 、金黄色葡萄球菌（4.7%） 、卡他莫拉氏菌（3.4%）； 病毒依次为呼吸道合胞病毒（15.8%）、人类偏肺病毒 （8.3%）、副流感病毒-3（2.1%）、流感病毒A（2.0%）； 混合感染率为16.9%，细菌+病毒、MP+细菌、MP+病毒分别 是11.4%、 8.8%、 7.3%； SP+MP 3.4%，SP+RSV 1.9%， SP+MC 0.5%。 经验选择抗生素的要