CKD患者并发症脑血管疾病的治疗策略.ppt

透析伴卒中患者脑组织变化 Journal of Cerebral Blood Flow Metabolism. 2007, 27:1861–1869 HD 健康对照 脑组织↓ 额叶SO2↓ 脑血流量↓ 高同型半胱氨酸血症 85%HD患者发现高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少以及无症状脑梗塞相关 Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 81–91 Arch Neurol . 2008;65(5):642-649 高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系 流行病学特点 1. 病理生理机制 2. 防治方法 3. 预后特点 4. 主要内容 防治方法 脑血管疾病危险因素评价 非药物干预（生活方式调整） 戒烟 控制体重（BMI 18.5-24.9） 减少酒精和盐的摄入 体能锻炼（每天30分钟有氧运动） 药物干预 治疗临床合并症（高血压、糖尿病、血脂异常、房颤） 透析策略调整 与非CKD人群相似 CKD脑血管疾病危险因素 脑血管疾病 慢性炎症 贫血 氧化应激 透析时间 颈动脉狭窄 高血压 血脂紊乱 糖尿病 遗传 肥胖 钙磷乘积增加 营养不良 高同型半胱氨酸血症 吸烟 传统危险因素非传统危险因素 Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11–S16. 透析患者卒中高发危险因素 无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS) J Am Soc Nephrol.2003,14: 2623–2631 房颤是CKD卒中高发的重要因素 ESRD房颤发生率比普通人群高10~20倍 CKD伴有房颤的卒中发生率更高 J Am Soc Nephrol.2009,20: 705–711 房颤显著增加透析患者卒中风险 ESRD伴房颤者脑卒中发生率 ESRD无房颤者脑卒中发生率 Nephrol Dial Transplant.2012,27: 3816–3822 CKD伴房颤者卒中和出血风险增高 丹麦1997~2008年诊断为非瓣膜型房颤患者132 372例 观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和ESRD的关系 N Engl J Med 2012;367:625-35 CKD伴房颤中风风险评价 缺乏用于CKD患者的特异性评分系统 CHADS2评分可能低估CKD患者缺血性中风风险，应以95%CI高值计算 CKD患者抗凝出血风险高 开始抗凝后30~90天内出血风险最高 JASN.2009,20: 705–711 1分：慢性心衰、高血压、年龄≥75、糖尿病 2分：中风或TIA病史 CHADS2评分 ( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke ) 口服抗凝药物治疗效果 华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效 华法林和阿司匹林均增加出血风险 Hazard Ratios for Stroke or Systemic Thromboembolism Hazard Ratios for Bleeding N Engl J Med 2012;367:625-35 JASN.2009,20: 705–711 CKD伴房颤口服抗凝策略 高血压管理 卒中复发风险与血压密切相关 Achieved diastolic blood pressure levels (mmHg) Kidney International.2008,73:963–970 血压控制目标 急性脑卒中 ↓10~15% 长期目标 130/80mmHg 血压昼夜节律与脑萎缩相关 Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 67–80 不同降压药物的治疗效果 BMJ 2009;338:b1665 CKD中脑血管病防治措施 危险因素 控制措施 目标值 高脂血症 LDL 他汀类药物 100mg/dl 糖尿病 HbAIC 降糖药、胰岛素 ≤7% 抗栓/抗血小板 阿斯匹林/氯吡格雷 贫血 EPO、铁剂 11~12g/dl 颈动脉斑块 颈动脉内膜切除 1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者 2.已有脑缺血症状，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者 3.无症状患者，管腔狭窄在70%以上 以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受 Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shanghai, P.R.China 颈动脉内膜切除术适应症