医学资料-SICU病人术后应激性高血糖的调控.pdfVIP

维普资讯 154 肝胆外科杂志2007年4月第 15卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，15，No．2，ap 2007 · 热点与观点 · SICU病人术后应激性高血糖的调控 孙 昀，耿小平 【关键词】 危重；高血糖；控制 【中图分类号】 R657 【文献标识码】 C 【文章编号】 1006-4761(2007)02-0154-03 SICU收治的危重病人发生糖代谢紊乱是一个普遍存在 究报告自面世以来，短短6年间已被英文文献引用百余次， 但却未受到足够重视的现象。手术后糖代谢紊乱通常可分 国内文献凡涉及 “危重病人高血糖”这一主题者，也几乎必 为两种情况，一种是病人在原有糖尿病基础上出现血糖增 引用此文献。但该研究涉及对象并非都是重症患者，病种又 高；另一种是无糖尿病史的病人在手术应激状态下出现的高 多集中在心脏外科术后需机械通气病人，研究方法也非完全 血糖，也称之为应激性高血糖 (stresshyper—glycemia)。 双盲。因此也有越来越多的学者对该研究结果提出质疑，认 1 SICU病人的应激性高血糖 为其结论尚待进一步证实。且按照文中提出的应激性高血 SICU收治的病人不仅有着其他危重病人共有的疾病特 糖标准和胰岛素强化治疗方案 ，在临床中较难施行，因血糖 征，如严重的水电解质 、酸碱平衡紊乱，低氧血症 ，脏器功能 波动除受外源性胰岛素调控外 ，还受许多其它因素影响，过 不全等，此外还遭受了手术的打击，存在着更多的导致患者 于严格的控制标准反易导致病人出现低血糖，而低血糖的危 血糖升高的应激因素。这些因素包括 ：手术相关 的失血、输 害远大于高血糖。但无论如何，该项研究是第一个关于危重 血、低体温，术后的疼痛，麻醉药物的后遗作用 ，术后长时间 病人血糖调控的前瞻性随机对照研究，它使得更多的学者和 的禁食及严重感染等术后并发症 ，而涉及胰腺的手术更是直 临床医生开始重视危重病人的血糖水平，并沿此方向开展设 接影响到胰腺的内分泌功能和血糖。应激性高血糖的发生 计更严谨的研究。 机制 目前尚不明了，可能与以下因素有关 ：① 应激状态下胰 我们通过在SICU临床工作中的总结发现 ，初入SICU的 高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等过度释放，并拮抗正常 危重病人，尤其是外科手术后病人中，92％以上空腹血糖高 胰岛素的作用。② 交感神经及儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾 于 126mg／dl(7．0mmol／L)，血糖适度的升高是机体的一种 上腺素)直接刺激糖原分解，导致或加重高血糖。③ 炎症细 自我调节机制。而适当放宽血糖控制标准，如将血糖控制在 胞因子作为全身炎症反应的介质 ，间接刺激胰高血糖素、肾 108～144mg／dl(6—8mmol／L)是一个较易实现且相对安全 上腺素和糖皮质激素等的分泌，产生高血糖等。通常认为危 的范围。对于病情相对稳定的危重病人来说 ，通常可在8小 重病人入院时随机测定两次以上，其空腹血糖 126mg／dl 时以内实现这一 目标 ，尽管初期血糖监测可能较为频繁，多 (7．0mmol／L)或随机血糖／200mg／dl(11．1mmol／L)者 ，即 需每 1～2小时复查一次，但很快 即可过渡至每4小时以上 可诊断为应激性高血糖…。 复查一次。过于严格的血糖控制标准必将依赖于血糖的频 2 SICU病人术后血糖应控制在什么范围? 繁监测，而对于危重病人来说，频繁采血监测血糖本身就是 谈到 ICU病人的血糖监控，不能不提及vandenBerghe 一 种可作为应激原的不 良刺激。当然6～8mmol／L的血糖 博士，这位比利时的ICU医生于2001年在 《新英格兰医学杂 控制范围对外科危重病人是否合适尚需开展前瞻性的随机 志》上发表了著名的 “重症病人的胰岛素强化治疗”一文。 对照研究加以证实。 文