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问 诊 INQUIRY 问诊的重要性 ⒈ 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况以及对现病的诊断具有及其重要的意义 ⒉ 在某些疾病尤其是疾病的早期，问诊所得的资料能更早期地作为诊断的依据。 ⒊ 在临床工作中有相当一部分疾病的诊断，仅是通过问诊即可以基本确诊。 ⒋ 忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。 问诊是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作,利于疾病的诊断和治疗。 问诊的方法与技巧 主动创造一种宽松和谐的环境，以解除病人的不安心情，使病人能平静地、有条理地陈述患病的感受与经过。 1．问诊前先进行过渡性交谈。建立良好的医患关系，缩短医患之间的距离。 2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3．问诊先由简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。 4．问诊时医生的态度要诚恳友善，对病人的回答不确切和不满意时，要耐心启发病人思考、回忆。 5．根据具体情况采用不同类型的提问，如一般性提问、直接提问和直接选择提问。避免诱导性和暗示性提问，当病人回答的问题与医生的想法有距离时，不应诱导和暗示，以免病人默认医生的诱问而随声附和；避免责难性和连续性提问。 6．避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注地倾听病人的回答。 7．询问病史的每一部分结束时进行归纳总结。 8．避免使用有特定意义的医学术语，如鼻衄、隐血、谵妄、里急后重、间歇跛行等。 9．注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况，如时间和病情之间的相关关系；诊断、治疗的详细情况等。 10．良好的仪表、礼节和友善的举止有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到亲切，容易获得病人的信任。注意语言、语调、表情和身体语言的正确使用。 11．恰当运用一些评价赞扬与鼓励的语言，促使病人与医生的合作，使病人受到鼓励。 12．对病人的一些提问，当不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂，也不能简单回答“不知道”。 13．了解病人的期望与就诊的目的、要求，提供适当的信息或指导。 14．问诊结束时，应感谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，告知患者下一步的诊疗计划。 问诊的内容 问诊的内容即住院病历所要求的内容。一般应包括以下内容： ㈠．一般项目 ㈥．个人 ㈡．主诉 ㈦．婚姻史 ㈢．现病史 ㈧．月经史 ㈣．既往史 ㈨．生育史 ㈤．系统回顾 ㈩．家族史 ㈠．一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 ㈡．主诉 为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。 ⒈ 主诉应用一、二句话加以概括。 ⒉ 应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对病人的诊断用语。 ⒊ 结合病史分析，以选择出更贴切的主诉。 ㈢．现病史 是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生发展及演变。 现病史包括七大内容 1．起病情况与患病的时间 ①．有的疾病起病急骤，有的疾病则起病缓慢 ②．疾病的起病常与某些因素有关 ③．如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录 2．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3．病因与诱因 应尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因。 4．病情的发展与演变 主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。 5．伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。按一般规律在某病应该出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中以备进一步观察。 6．诊治经过 就诊前已经接受过的其他医疗单位诊治时，则应询问已经做出的诊断，采取过什么治疗措施以及获得什么结果。 7．病程中的一般情况 记述病人患病后精神、体力状况，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。 ㈣．既往史 既往史