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心脏瓣膜病(valvular heart disease) 南方医院心内科 曹世平 valvular disease 瓣膜病是由于炎症、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死等多种原因引起的瓣膜的结构异常。 二尖瓣最常受累。 其次为主动脉瓣。 二尖瓣狭窄（mitral stenosis） 二尖瓣狭窄病因 (etiology) 最常见的病因为风湿热(rheumapyra)，2/3为女性，多数病人有反复链球菌感染。 二尖瓣狭窄的病理 (pathology) 正常人二尖瓣口面积为4~6 cm2 2 轻度狭窄 1.5 中度狭窄（开始出现明显症状） 1 重度狭窄 病理生理 (pathophysiology)及临床症状 (clinical symptoms) 心 脏 听 诊 区 正 常 心 音 体征（physical sign) 1.二尖瓣面容 2.第一心音亢进和开瓣音。 3. 心尖区隆隆样舒张中、晚期杂音、常伴震颤。 4. 肺A扩张→胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调哈气样舒张期杂音（Graham Steell杂音） 辅助检查(accessory examination) （一） X线(X-ray)：左房扩大，右室增大、肺淤血等。 （二）心电图：二尖瓣型P波、房颤、右室肥厚 （三）超声心动图：瓣叶增厚、融合、瓣口狭窄 诊断 (diagnosis) 中青年患者心尖部舒张期隆隆样杂音，伴X线或心电图示左房增大，一般可初诊“二尖瓣狭窄”，确诊有赖于超声心动图。 并发症 (complication) （一）肺部感染 （二）急性肺水肿 （三）右室衰竭 （四）房颤 （五）血栓栓塞 （六）感染性心内膜炎 治疗 (treatment) （一）一般治疗： 抗风湿，苄星青霉素120万U/M （二）并发症处理 控制心衰 针对房颤进行转律、抗凝等治疗。 （三）机械性缓解二尖瓣梗阻 第二节 二尖瓣关闭不全 （mitral imcompetence） 一、病因和病理： 收缩期二尖瓣关闭依懒于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室的结构和功能的完整性，其中任一异常可致二尖瓣关闭不全。 （一）慢性: 1. 风心病 2. 二尖瓣脱垂 3. 冠心病 4. 其他：腱索断裂、瓣环钙化、心内膜炎、左室扩大等。 （二）急性： 1. 腱索断裂 2. 感染性心内膜炎 3. 急性心梗 4. 创伤 5. 人工瓣膜开裂 二、病理生理: （一）急性： 收缩期左室射出的部分血流返流到左房，与来自肺V的前向血流于舒张期充盈左室→左房和左室容量负荷骤增→左室舒张末压↑ →左房压↑ →肺淤血→急性肺水肿。 （二）慢性： 左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大→左房压、左室舒张末压上升不明显，故不出现肺淤血，但长期的过度负荷→导致左室心肌功能衰竭→左室压、左房压↑肺淤血→肺A高压，右心衰。 三、临床表现: （一）症状： 1. 急性： 轻度：轻微呼吸困难。 重度：急性左心衰、肺水肿。 2. 慢性：轻者无症状，严重者可出现头晕、乏力、呼吸困难、左室衰竭。 （二）体征： 1. 慢性： 心尖搏动：呈高动力型，左室扩大时向左下移位 心音：第一心音减弱，第二心音分裂 杂音：心尖部全收缩期吹风样杂音 2. 急性：P2亢进,心尖部递减型返流性杂音 四、实验室和其他检查： （一）X 线：肺淤血、左房、左室增大、肺水肿等 （二）心电图：可有左房大、左室肥厚，少数右室肥厚，房颤少见 （三）超声心动图 （四）左室造影 五、诊断和鉴别诊断: 诊断：呼吸困难，心尖区收缩期杂音，肺淤血，确诊靠超声心动图。 鉴别：三尖瓣关闭不全，室缺等。 六、并发症： （一）房颤 （二）感染性心内膜炎 （三）体循环栓塞 （四）心衰 七、治疗: （一）内科：为术前过渡措施，降低肺静脉压，对症。 （二）外科：为根本措施。 第三节 主动脉瓣狭窄 （aortic stenosis） 一、病因和病理： （一）风心病 （二）先天性畸形 （三）老年性退行性主A瓣钙化性狭窄 （四）其他少见原因 二、病理生理： 主A瓣狭窄→压差↑→室壁向心性肥厚→顺应性↓→左室舒张末压↑→左房后负荷↑