内科：慢性收缩性心力衰竭的治疗策.docVIP

内科：慢性收缩性心力衰竭的治疗策略 高　梅　山东省千佛山医院心内科主治医师 侯应龙　山东省千佛山医院心内科主任医师，教授，硕士生导师 近20年来，心力衰竭（心衰）治疗的观念、模式发生了很大变化，神经激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰病人猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率也有所降低。但心衰的治疗和心衰病人的管理，仍然是我们所面临的严峻临床问题。现结合2005年美国慢性收缩性心衰诊疗指南，对各期心衰患者的治疗策略做一介绍，并对目前的药物治疗及器械治疗做一综述。 一、心衰患者的分期及治疗策略的选择 2005年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）对2001年慢性心衰诊疗指南进行了修订。该指南根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群到难治性心衰，分成A、B、C、D四期，提供了从“防”到“治”的全面概念以及不同阶段的治疗对策。现分述如下： （一）A期　有发生心衰的高危因素，如高血压、高血脂、肥胖、代谢综合征患者，但无心包、心肌、心瓣膜的结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和体征。 A期的治疗策略：A期可称为心衰前期。预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略。包括针对危险因素的控制和易患人群原发病的积极治疗。例如：降低血压至目标水平，可使高血压患者心衰的患病率降低50％，另外还要戒烟，纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒和控制代谢综合征。有多重危险因素者，可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。由于PEACE试验的发表，ACEI从2001年版的Ⅰ类推荐改为Ⅱa类推荐。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）也可应用，也属Ⅱa类推荐。 （二）B期　患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如：以往有心肌梗死发生左室重构者，包括左室肥厚和左室射血分数低下；无症状性心瓣膜病。这一阶段相当于无症状性心衰，或美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅰ级患者。 B期的治疗策略：除所有A期的措施外，可将ACEI、β受体阻滞剂应用于心肌梗死后的患者。ACEI、β受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有无心肌梗死史。不能耐受ACEI者，可代以ARB。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流的患者，可考虑作瓣膜置换或修补术。临床试验证实了常规使用ACEI的益处。肾素－血管紧张素系统阻滞剂可阻止或延缓心肌梗死后的心肌重构。对无症状的左心功能不全（左室射血分数＜0.35）的患者，已有充分的循证医学证据证明，β受体阻滞剂可降低死亡率。在CAPRICORN试验，对心肌梗死后伴左心室收缩功能障碍的患者，在使用ACEI时加用卡维地洛，使总死亡的危险性下降23％。对非缺血性心肌病，如扩张型心肌病的B期患者，ACEI加用β受体阻滞剂也是目前常用的治疗模式。 （三）C期　患者有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。例如：呼吸困难、无力、体液潴留，或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗者。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分NYHA Ⅳ级心功能患者。 C期的治疗策略：①同B期治疗，即ACEI或ARB加β受体阻滞剂。②醛固酮拮抗剂用于中、重度心衰，但对肾功能严重损害或血钾偏高的病人应慎用。③利尿剂和洋地黄制剂用于改善症状。④限制饮食中的钠盐摄入。⑤对伴有心脏收缩不同步者，如QRS宽度≥120ms者，采用CRT治疗。⑥对左室射血分数＜0.35者，植入ICD。C期患者一般年龄较大，常合并慢性肾功能不全、贫血、营养不良或其他系统的疾病。对治疗策略的选择，应在控制心衰症状的基础上，首先使用ACEI加β受体阻滞剂，并尽可能逐步增加剂量达到目标剂量或最大耐受剂量，此后再根据情况考虑加用其他药物或器械治疗。 （四）D期　即难治性心衰需特殊干预者。患者有进行性结构性心脏病，虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状。 D期的治疗策略：D期患者住院次数明显增加，1y死亡率可达70％以上。基本治疗药物同C期。但本期将会更频繁地静脉使用血管扩张剂或正性肌力药物，增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状。并可应用心室辅助装置、心脏移植。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。 二、心衰的药物治疗进展 （一）常规治疗　2005年心衰指南仍将利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂列为标准的常规治疗，为Ⅰ类推荐。洋地黄由于不能降低死亡率，列为选择性应用，并由Ⅰ类改为Ⅱa类推荐。 1.利尿剂：利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即消退，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是唯一能充分控制心衰患者体液潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，也是其他药物和心衰治疗成功的关键。利尿剂必须与ACEI、β受体阻滞剂合用，以保证它们的疗效和减少不良反应。所有有症状的心