干扰素用于乙型以及丙型肝炎治疗的讨论.docVIP

2004年度研究生《循证医学WORKSHOP》论文 干扰素用于乙型以及丙型肝炎治疗的讨论 干扰素用于乙型以及丙型肝炎的治疗已有10余年的历史，但围绕它的争论始终很激烈。干扰素用于治疗乙肝及丙肝病毒感染伴有肝硬化的病人是否恰当的问题一直是大家争论的焦点。而乙肝及丙肝病毒感染者最大的威胁就是它的致肝硬化作用，以及由此导致的肝细胞性肝癌。因此，干扰素是否有减少肝癌发生率的作用成为评价干扰素治疗效果的重要方面。笔者查阅了很多资料，有国内的，也有国外的，但总的感觉是有关这方面的研究丙肝较多，乙肝很少。造成这种情况的主要原因是由于白种人乙型肝炎病毒的感染率很低只有 3% ，大部分病毒感染者集中在亚洲及非洲一些发展中国家。这些国家的医疗体系相对落后，无法进行大规模的临床试验研究。而一些研究条件较好的西方国家的研究机构由于研究对象数量太少，所作的研究都很有限。因为一个设计良好的实验大约需要500到1000个病例，我一共只检索到10个有关干扰素对肝硬化的治疗作用的研究，其中有2个是随机的，可控制的临床试验，其余的均为队列研究。这些资料中还包括一个一个有关肝细胞癌的附加性研究，因为这项研究为我们提供了充分的有关采用干扰素治疗的肝硬化患者患肝细胞性肝癌的危险性的资料。 乙肝病毒相关性肝细胞性肝癌 乙肝病毒的感染进程中，病毒的非复制期之后紧跟着复制的活跃期，病毒的复制与癌症之间有相互的关联性，对15个随机的，可控制实验结果进行分析后得出结论：大约有三分之一的乙肝病毒感染者经过干扰素治疗后从感染的活跃期转变为稳定期，但仅有10%的病人的乙肝表面抗原被清除，而这一过程经常发生在治疗后的数月至数年。研究人员还观察到肝硬化患者对干扰素的治疗也有较好的反应。以上这些结论被最近一个随机的，可控制的长达11年的研究所证实。 患有慢性肝脏疾病，特别是肝硬化的病人患肝细胞性肝癌的危险大大增加了。这与残存的肝细胞进行性、代偿性的作用以及再生结节的形成有关。肝细胞再生性的活动导致了病毒变异，促进恶性的转化。在一些乙肝病毒相关性肝癌的病例中，对病毒序列研究后显示，一些重要的细胞调控基因的表达被改变了。其中包括一些显性和隐性的致癌基因。除此之外，X基因编码了一种蛋白质，这种蛋白质可以改变宿主调控蛋白的表达。这些现象与不伴有肝硬化的乙肝病毒相关性的肝癌有关。在乙肝病毒感染中，早期的细胞基因的改变和后来的硬化都促成了肝癌的发生。 丙肝病毒相关性肝细胞性肝癌 丙肝病毒感染者在经过几年或几十年以后，会进展成为肝硬化。与乙肝病毒感染者比较起来，丙肝病毒感染者患肝癌的比率要大的多。一些研究者提出丙型肝炎病毒本身可能有致癌性。最近的研究表明，丙型肝炎病毒本身的核心蛋白本身有调控宿主细胞增殖、分化、凋亡的能力。在转基因小鼠的实验中丙型肝炎病毒的核心蛋白有促进肝微腺瘤发生的作用。而微腺瘤有进展为肝细胞癌的可能。 干扰素治疗对减少患有肝硬化的乙肝病毒感染者和丙肝病毒感染者的肝癌发生率的影响。 在乙肝病毒相关性肝硬化的病例中，对干扰素治疗产生血清学转化反应的患者疗效较好。而丙肝病毒相关性肝硬化病例肝癌发生率的减低与血清学上的转变关系不大，可能有其他因素在发挥作用。从目前的研究成果来看，干扰素似乎有轻微的减少乙肝病毒相关性肝硬化患者肝癌发病率的作用。下面的图表总结了5个有关研究的结果。研究对象中有817名接受干扰素治疗者，574名未接受治疗者。但是这些结果并没有汇总起来进行分析，因为这样一来，就会产生统计学上的错误。需要说明的是，在这些研究中只有OON和IKEDA的研究结果有统计学意义。 从以上的数据可以看出，治疗过程中抗-Hbe的出现可以显著的减少肝癌的发生率，这表明了抑制病毒的复制是降低肝癌发生率的重要因素。 四、证据的级别划分 需要提出的是以上这些数据来自的实验均不是随即的，可控制。因此在进行分析时误差的出现是不可避免的。必须要考虑到与肝癌的发生有关的一些主观的因素，例如年龄、性别、感染的时间长短以及是否饮酒。按循证医学证据的分级标准，以上的研究结果仅可被划分为C级，但从这些结果可以得出初步的结论，干扰素在用于降低乙肝及丙肝病毒感染伴有肝硬化的病人肝癌发病率方面是有一定作用的，而且对丙肝病毒感染者的疗效要好于乙肝病毒感染者 结论：虽然目前的证据还不能充分的证明干扰素治疗可以减少患有肝硬化的乙肝病毒感染者和丙肝病毒感染者的肝癌发生率。但依据目前的研究结果，在临床中应用干扰素治疗乙型或丙型肝炎病毒的感染还是可行的。　　参考资料： 1. Lai CL, Wu PC, Lok AS, Lin HJ, Ngan H, Lau JY, et al. Recombinant alpha 2 interferon is superior to doxorubicin for inoperable