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退休人员过渡性医疗保险金缴费方式申报表
流水号：
个 人 电 脑 号 姓 名 性 别 出 生 年 月 本 人 户 口 所 属 区 休 退 休 年 月 身 份 证 号 联 系 电 话 退 休 前 单 位 名 称
是否纳入社会化管理
□是 □否
医疗保险缴费方式
□一次性缴纳 □按月缴纳 □暂不愿意参加
申请人签名：______________________ ________年_______月________日
纳入社会化管理退休人员所属退管办（章） 经办社会保险机构意见
（盖章处）
年 月 日
（盖章处）
年 月 日
备注：1、本表只适用于穗劳社医[2008]3号规定的退休人员范围，其他人员不需填写本表。
2、纳入社会化管理退休人员，如医疗保险缴费方式选择“一次性缴纳”或“按月缴纳”的，本表一式两份，退管办、社保经办机构各一份；如医疗保险缴费方式选择“暂不愿意参加”的，本表一式一份，退管办留存。
3、非社会化管理退休人员，本表一式一份，社保经办机构留存。
2008年5月版本
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