广州市其他人员医疗救助审批表 - 广州市政府.docVIP

广州市其他人员医疗救助审批表 一、申请人资料 表格编号： 病人姓名 性别 年龄 家庭电话 身份证号码 移动电话 户籍地区 现居住地 开户银行 开户名 银行帐号 如病人非申请人本人，请填写本部分 代理人姓名： 身份证号码： 代理人与病人关系： 地址及电话： 二、病人身份及就医情况 病人身份 □ 机关、事业单位职工 □ 国有、私营企业职工 □ 私营业主或个体工商户 □ 离退休人员 □ 商业服务业员工 □ 灵活就业人员（如：摆小摊） □ 学生 □ 无 □ 城镇户籍人员 □ 农村户籍人员 病人医保类型 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 公费医疗 □ 城镇职工基本医疗保险 □ 商业保险 □ 灵活就业人员医疗保险 □ 新型农村合作医疗 □ 无 就医情况 日期 疾病诊断 医疗总费用 个人自负费用 合计 三、申请理由 四、家庭总收入和家庭总资产申报 1. 20 年 月 日至20 年 月 日本家庭可支配收入总额为 。 2. 截止 年 月 日，本家庭成员共计拥有房产 套、建筑面积共计 平方米,机动车辆 辆；拥有银行存款额 元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券交易所 元，其他有价值的资产 元，共计 元。 3．本人所申报的家庭总收入和家庭总资产真实、有效，无隐瞒、虚报和漏报情况。如有必要，愿意接受民政部门对本人家庭经济状况进行核对。 4．本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。 申报人签名： 年 月 日 五、广州市居民家庭经济状况核对机构出示的相关核对报告 □ 有 （请附报告） □ 无 六、街（镇）审核意见 审核意见： 经办人： 负责人签名： 年 月 日 年 月 日 （盖公章） 七、区（县级市）民政局审批结果 □ 批准 （批准证书编号： ） □ 不予批准 理由： □ 其自付基本医疗费用超过家庭总收入的60% □ 家庭总资产没有超过限额 □ 其他（请说明）： 理由： □ 自付住院医疗费用不超过家庭总收入的60% □ 家庭总资产超过限额 □ 其他（请说明）： 批准报销的救助金额（￥） □收回申请 经办人签名： 年 月 日 负责人签名： 年 月 日 （盖公章） 填表说明： 1．本表可在各区（县级市）民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会、村民委员会领取或上网下载（网址：http//）； 2．“□”表示可供选择项，请在你所要选择的项前打“√”； 3．区（县级市）民政局认为应对申请人家庭经济状况进行核对的，可按协议约定向广州市家庭经济状况核对机构申请核对。 广州市民政局印制 ２